人 民 调 解 协 议 书

编号

当事人姓名 周敦祥 性别 男 民族 汉 年龄 53

职业或职务 务农 联系方式 57273367

单位或住址 石湫镇社东村塘埂村6号

当事人姓名 周敦仁 性别 男 民族 汉 年龄 71

职业或职务 务农 联系方式 57271770

单位或住址 石湫镇社东村塘埂村43号

纠纷主要事实、争议事项：土地二轮承包后塘埂三队村民周敦祥

将位于村前原实际面积0.66亩给了本村二队周敦仁家做，现在周敦

祥想要把该田登记到自己名下，由于当时没有任何手续。双方产生纠

纷，故请村委会调解，现在根据相关政策规定土地权属以原生产队为

基础不跨队，故该田土地仍需登记在塘埂三队农户名下。 经调解，双方自愿达成如下协议： 1、该田块土地登记权属为周敦

祥所有；2、二轮承包期内由周敦仁耕种五年至20xx年12月31日，

按照原貌交付给个周敦祥自己耕种该田；3、二轮承包期内如涉及到

征地田亩补偿归周敦祥青苗归周敦仁；4、涉及到该田的其他问题按

相关政策执行；5、本协议双方签字生效，自觉遵守，如有违反一切

责任由违反者自己负责。

本协议一式 三 份，当事人、人民调解委员会各执一份。

当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名）

当事人（签名盖章或按指印） 记录人（签名）

（人民调解委员会印章）

＿ 年 月 日

第二篇：调解书格式

附件1：

人民调解委员会

调解卷宗

卷 名： 卷 号：人民调解员： 调解日期： 立卷人：保管期限： 备 注：

卷 内 目 录

人民调解申请书

申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址

被申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址

纠纷简要情况

当事人申请事项1、

2、 3、

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）

年日

人民调解受理登记表

月人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。

纠纷类型： 案件来源：□1、当事人申请；□2、人民调解委员会主动调解

纠纷简要情况：

当事人（签名）

登记人 (签名)

人民调解委员会

年

备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解调查记录

时 间

地 点

参加人

被调查人

记 录：

调 查 人（签名）

被调查人（签名）记 录 人（签名）

人民调解记录

时 间

地 点

当事人

参加人

人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：

调解结果：

□1、调解成功；□2、调解不成；□3、有待继续调解

当事人（签名盖章或按指印）

当事人（签名盖章或按指印）人 民 调 解 员（签名）

记 录 人（签名）

日 －6－

人民调解协议书

编号当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务单位或住址

当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址

纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限

本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名） 当事人（签名盖章或按指印） 记录人（签名）

（人民调解委员会印章）

年

人民调解口头协议登记表

编号当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址

纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限人民调解员（签名）

（人民调解委员会印章）

备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解回访记录

当 事 人

调解协议编号

回访事由

回访时间

回访情况：

回访人(签名

人民调解委员会 日 －9－

卷宗情况说明

立卷人

人民调解卷宗文书使用说明

一、调解卷宗

“调解卷宗”是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷归档的总称。作为卷宗的封面。其中“卷名”栏目填写纠纷当事人姓名+纠纷类型，如“ΧΧ与ΧΧ之间合同纠纷”。纠纷类型同“人民调解员调解案件登记单”中的“纠纷类型”栏。“卷号”按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。保管期限分为短期、长期和永久三种，短期卷保管期限为5年，长期卷保管期限为10年。人民调解委员会应根据纠纷类型、协议内容和当事人实际情况等综合确定卷宗保管期限。

人民调解委员会调解纠纷，一般应当制作调解卷宗，一案一卷。对于纠纷调解过程简单或者达成口头调解协议的，也可多案一卷，定期集中组卷归档。

二、卷内目录

卷内目录是人民调解委员会对一起纠纷立卷归档时卷内所涉及全部文件的目录，供查阅卷宗时检索使用。

三、人民调解申请书

“人民调解申请书”是当事人向人民调解委员会提交的要求调解其纠纷的书面申请。申请人或被申请人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；申请人或被申请人为法人或社会组织的，应当填写法定代 －12－

表人的姓名、性别、民族、年龄、职务、联系方式，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。调解申请书应载明当事人申请事项。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。

四、人民调解受理登记表

“人民调解受理登记表”是人民调解委员会受理民间纠纷，或者主动调解纠纷的简要记载。人民调解受理登记表应登记当事人姓名、依申请受理或人民调解委员会主动调解的时间、纠纷类型和纠纷简要情况等。“案件来源”栏□内直接选择打√，人民调解受理登记表由各方当事人和登记人签名。

五、人民调解调查记录

“人民调解调查记录”是人民调解委员会向有关人员访问了解纠纷情况时所做的文字记录。“参加人”栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人。“被调查人”栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。调查记录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名。

六、人民调解记录

“人民调解记录”是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录。其中“当事人”栏应列明到场的全部当事人。“参加人”栏指接受人民调解委员会邀请参与调解的人员。开展调解前人民调解委员会应当履行相关告知义务。调解记录应客观、真实、整洁、简练。“调解结果”栏 －13－

可直接选择对应项□内打√。记录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、调解员、记录人签名。

七、人民调解协议书

“人民调解协议书”是人民调解委员会调解民间纠纷，双方当事人达成调解协议的书面证明。其中“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。当事人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页载明其他当事人的基本情况。“纠纷主要事实、争议事项”栏应载明纠纷简要事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页。“协议”栏应载明各当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页。“履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写。“人民调解协议书”必须由纠纷各方当事人签名或盖章，人民调解员签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填写日期。

八、人民调解口头协议登记表

“人民调解口头协议登记表”是纠纷当事人达成口头协议后，人民调解委员会对口头协议主要内容的记录。其中“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。当事人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法 －14－

定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页载明其他当事人的基本情况。“纠纷主要事实、争议事项”栏应载明纠纷简要事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页。“协议”栏应载明各方当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页。“履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写。口头协议登记表由人民调解委员会填写，加盖人民调解委员会印章，并载明填写日期。

九、人民调解回访记录

“人民调解回访记录”是人民调解委员会对达成调解协议的纠纷当事人进行回访，了解协议履行情况及其他有关情况的记录。其中“当事人”栏填写被访问的当事人的简要情况。“调解协议编号”栏填写回访所涉纠纷调解协议书编号。“回访事由”栏填写纠纷名称。“回访情况”栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法院的判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等。“回访人”是指开展回访工作的人民调解员。

十、卷宗情况说明

对案件卷宗制作情况进行的必要说明。

十一、封底

封底是卷宗的末页。封底由立卷人、审核人共同签名。 －15－

附件2、

附件3：

附件4： 2011

年

人民调解组织队伍经费保障情况统计

填表说明

1、第3、5、7、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20项之和，应等于第1项。

2、第22至36项之和应等于第21项。

3、第37、38项之和应等于第21项。

4、第39、40项之和应等于第21项。

5、第47项是指各级司法行政机关用于人民调解工作经费金额。

6、第48项是指各级人民政府、司法行政机关用于补助人民调解委员会经费，人民调解专项工作经费除外。

7、第49项是指各级人民政府、司法行政机关用于人民调解员补贴经费，各街道（乡镇）、村（居）兼职调解员工资不应计算在人民调解员补贴经费之内。

8、此报表应显示一个季度内组织、队伍、经费保障情况。例如：一季度应显示1月至3月28日情况，二季度应显示3月29日至6月28日情况，三季度应显示6月29日至9月28日情况，四季度应显示9月29日至12月28日情况。

9、此报表为季度报表，并于每季度第一个月1日前，报送上季度数字。

附件5：

20xx年月人民调解案件情况统计表

人民调解案件情况统计表填表说明

1、本表填写单位为区县司法行政机关。报送本表周期为月报。此报表为月报表，并于每月1日前，报送上月数字。

2、第1项“调解案件总数”指纠纷当事人申请调解、调委会主动调解和有关部门委托移送调解的案件总数，无论调解成功，还是不成功都应计算在内。

3、第4项“疑难复杂纠纷”指涉及当事人众多、权利义务关系复杂、久调不结、调解周期长的纠纷，可能导致矛盾激化、群体性事件、越级上访或民事纠纷转化为刑事案件的纠纷，以及具有重大社会影响或人员伤亡的纠纷。

4、第5项“协议涉及金额”指统计期内调解纠纷达成口头协议和书面协议，所涉及的金额。

5、第13至28项“案件分类情况”：当一个案件涉及多个类型时，仅依其中一类属性进行统计。

6、第13项“婚姻家庭纠纷”指家庭成员之间发生的纠纷，包括夫妻、婆媳、姑嫂、翁婿、妯娌等因生活琐事发生的纠纷和离婚、继承、赡养、抚养、分家析产等纠纷。

7、第18项“损害赔偿纠纷”指基于民事侵权行为的赔偿责任引发的纠纷。因劳动争议、道路交通事故、医疗、物业管理引起的损害赔偿纠纷，统计在劳动争议纠纷、道路交通事故纠纷、医疗纠纷、物业纠纷栏内。

8、第21项“山林土地纠纷”指因林权制度改革、土地承包、 －21－

草场、滩涂使用等引发的纠纷。

9、第24项“环境保护纠纷”指因施工扰民、环境污染等引发的纠纷。

10、第6至9项之和，等于第1项。

11、第10至12项之和，应等于第1项。

12、第13至28项之和，应等于第1项。

13、第3项应小于等于第1项。

14、第29项、第30项之和应小于等于第1项。 －22－