真菌性鼻-鼻窦炎
作者：刘亭彦 彭华光 蒲章杰 蒋建华
【关键词】 真菌
【摘要】 目的 探讨真菌性鼻-鼻窦炎的发病、分类及诊治，提高临床医师的认识和诊治水平。方法 回顾性分析真菌性鼻-鼻窦炎26例的诊治过程，结合文献复习进行讨论。结果 随访6个月到5年，治愈率96. 15%；分泌物涂片真菌阳性率为92. 31%；真菌培养阳性率为
69. 23%，曲霉菌属占83. 33%；全部病例均经病理检查确诊。结论 真菌性鼻-鼻窦炎的类型不同，其诊断标准、治疗原则各不相同，明确诊断依赖于思想重视、典型的分泌物、临床表现和CT检查及真菌学检查；彻底清理病变、术后定期复查是主要治疗手段。临床医师特别是中小医院临床医师(包括放射科医师)要进一步提高对本病的认识水平和诊治水平，尽量减少漏诊、误诊和误治。
【关键词】 真菌；鼻-鼻窦炎；诊断；治疗
【Ａbstract】 Ｏbjective To discuss the incidence,classification,diagnosis，and management of fungal rhinosinusitis (FRS).Methods 26 cases with FRS were analyzed retrospectively.5 Caldwell-Luc operations and 21 endoscopic operations were performed.The histological diagnosis was made on the mucous material.The secretion smear and culture of fungi were undergone.Postoperative check up were performed regularly.Ｒesults 25 cases had been followed up for 6 months to 5 years and the cure rate was 96. １５％（２５／２６）．The positive rates of the secretion smear and culture of fungi were 92. ３１%（２４／２６） and 69. ２３％(18／２６）．The histological diagnosis showed that 5 cases were chronic indolent fungal rhinosinusitis,18 cases were fungal ball and 3 were allergic fungal rhinosinusitis.Conclusion Diagnosis of FRS required a high index of suspicion.A confirmatory diagnosis was made from the typical secretion,clinical and CT findings along with careful mycological tests.Surgical debridement,regular postoperative check up and other essential therapy might provide long-term control of FRS.Clinic doctors should study hard and pay more attention to FRS.
【Key words】 fungi,rhinosinusitis,diagnosis,therapy
真菌性鼻-鼻窦炎(fungal rhinosinusitis,FRS)于1791年被首次报道［１］。到目前为止FRS的分类、诊断、治疗已趋于统一，并且都已有了基本标准，但是由于临床医师、特别是中小医院的临床医师主观上对本病认识匮乏，客观上受诊治条件制约，所以还存在不少问题，如漏诊、误诊、误治问题，全面准确的诊断问题，治疗的盲目性问题等。甚至已发表的文献中也存在着诊断不准确、分类模糊甚至错误的问题［２，３］。我们通过回顾性分析26例FRS的诊治，结合文献复习，对本病的发病情况、分类、诊断及治疗进行讨论，以期提高临床医师特别是中小医院临床医师对本病的认识水平和诊治水平，减少漏诊、误诊及误治。 １ 临床资料
１．１ 一般资料 26例患者中，男10例，女16例；年龄34～７０岁，平均年龄55. 4岁。病程2个月～１０年，平均1. 5年。单侧发病21例，双侧发病5例；有鼻塞者21例，脓性鼻漏者14例，血脓性鼻漏者10例，伴头痛者19例，单侧面颊疼痛8例，上列牙痛5例，眼眶痛4例。变应性鼻炎患者3例，变应原皮肤试验阳性。鼻内窥镜检查见鼻中隔偏曲9例，钩突肥大5例，下鼻甲肿大20例，中鼻甲肿大或息肉样变22例，中鼻道息肉样新生物16例，暗褐色或灰白色豆渣样物9例，油灰样物5例，中鼻道积脓11例，鼻腔外侧壁内移10例，面颊肿胀隆起或叩压痛8例，眼球轻微外突2例。全部病例均行鼻窦CT检查，显示病变窦腔密度增高，并见结节状致密影或钙化影，其中上颌窦内侧壁骨质破坏者10例，纸样板及
眶底骨质部分破坏者6例。病变限于上颌窦者18例，同时累及筛窦者4例，两侧全窦炎3例，病变限于一侧蝶窦者1例。CT报告均为窦腔占位病变。
1. 2 治疗方法 26例中5例行上颌窦根治术，21例行鼻内窥镜手术(同时行鼻中隔成形术9例)。术中清理窦内分泌物和息肉样变粘膜，分别送病理检查、分泌物涂片检查和真菌培养，术腔彻底冲洗，术后定期复查鼻内镜。5例慢性侵袭型患者全身应用制霉菌素6周。变应性者雷诺考特或辅舒良喷鼻半年，口服强的松4周递减，其中2例行变应原脱敏注射18个月。 2 结果
26例中25例随访6个月到5年，全部治愈(治愈率96. 15%)。见术腔干净，粘膜无水肿及息肉样变，无分泌物，窦口或下鼻道开窗口通畅。1例变应性者术后3个月症状复发，再次术腔清理后失访。26例中真菌培养阳性18例(阳性率为69. 23%)，其中曲霉菌15例(83. 33%)，鼻孢子菌2例，念珠菌1例。分泌物涂片真菌阳性率为92. 31%(24／２６）。病理检查结果：慢性无痛型5例；真菌球18例，其中1例伴鼻硬结病；变应性真菌性鼻-鼻窦炎3例。 3 讨论
3. 1 真菌性鼻-鼻窦炎的发病情况 近年来随着CT等诊断技术水平的提高和抗生素的滥用，FRS的发病率呈上升趋势，约占各种慢性鼻窦炎鼻息肉手术治疗的6%～１３％［４］，而有人估计需手术解决的鼻窦炎鼻息肉病例中，仅变应性真菌性鼻窦炎就占7%，远高于文献报道［５］。主要原因是对本病认识不足，手术过程中忽视了对窦腔内容物的诊断性检查。各组鼻窦炎中以上颌窦炎发病率最高，占80%以上，且以单侧发病为多，其次为筛窦和额窦，单发于蝶窦者很少见［４］。本组26例中有4例单侧上颌窦炎累及筛窦；3例全窦炎；18例限于上颌窦炎，其中单侧16例，双侧2例；1例单侧蝶窦炎，与文献报道一致。
3. 2 真菌性鼻-鼻窦炎的分类 真菌性鼻-鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性两大类，包括以下4型：①急性爆发型；②慢性无痛型；③真菌球；④变应性真菌性鼻-鼻窦炎［６］。前两者属于侵袭性，后两者属于非侵袭性。临床上以非侵袭性多见。非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎，无论是真菌球还是变应性真菌性鼻窦炎，其重要特征之一是骨质和粘膜中无真菌侵袭，真菌仅存在于真菌球中或患窦分泌物中；如患窦粘膜或骨质中出现真菌侵袭则属于侵袭性。这是诊断为非侵袭性或侵袭性真菌性鼻窦炎的最关键的特征之一［２］。
3. 3 真菌性鼻-鼻窦炎的诊断 FRS的全面诊断除术前常规的病史、体检及影像学检查外，还应包括术中对患病局部组织的形态学了解、组织病理学检查、微生物学检查、免疫学检查等。(1)病史：FRS的临床症状无明显的特征，常易与慢性鼻-鼻窦炎或干酪性鼻窦炎相混淆，但从整个病史来讲各种类型的FRS也各有特点。如急性爆发型几乎全部发生于免疫功能低下或缺陷的患者，起病急进展快，严重者可很快死亡［６～８］，本组病例无此型；慢性无痛型的为病程大于4周、病情进展较慢的侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎，多发生于可能影响机体免疫功能的全身疾病患者，本组5例，其中2例有糖尿病；真菌球多见于老年女性，免疫功能大多正常，单窦发病多见，本组18例中女性13例，其中1例伴鼻硬结病；变应性真菌性鼻-鼻窦炎患者多有变态反应性疾病史或反复发作的鼻窦炎鼻息肉疾病史，可伴哮喘，一般累及多个鼻窦［９］，本组有3例属于该型。(2)体检：除对全身伴随疾病的检查外，主要是鼻内窥镜检查，可见窦口鼻道复合体的解剖变异，鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻腔外侧壁内移，鼻粘膜充血、水肿或颜色从白色、苍白色到黑色及坏死色的任何轻微变化，后者是侵袭性病变的特征［６］。(3)影像学检查：除受累鼻窦内云雾状密度增高外，最具诊断价值的CT检查信息是鼻窦内局灶性点状或絮状高密度影。MRI有助于对颈内动脉或海绵窦栓塞、鼻窦病变向颅内侵犯等的早期诊断。(4)分泌物检查：①外观形态学检查：典型者呈干酪样极易破碎的团块或油灰样极粘稠的分泌物。②细胞学检查：鼻及鼻窦分泌物涂片检查是FRS必须的检查。③微生物培养：既可发现致病菌，又能判断真菌的种类。但培养的假阳性率和假阴性率都很高。(5)组织病理学检查：是FRS的主要诊断依据，本组据此均做出了诊断。急性爆发型可见宿主组
织内如粘膜内、粘膜下、血管内或骨质中侵入的真菌成分［９］，尤其是血管内可见真菌团块形成的栓子，造成血管炎、血管栓塞、出血及沿血管走行的组织坏死，组织内几乎看不到炎症细胞浸润［１］。慢性无痛型可见到存在于息肉或粘膜组织甚至血管中稠密的真菌成分以及组织坏死，同时可见炎性细胞浸润。真菌球属于粘膜外真菌感染，可见肿块由互相缠绕成团的真菌菌丝聚集而成，粘膜可正常、水肿或增生肥厚。变应性真菌性鼻-鼻窦炎的HE染色可见特征性的变应性粘蛋白，即在淡嗜酸性或淡嗜碱性无定形的基质中分布有大量的嗜酸粒细胞和Charcot-Leyden结晶，真菌菌丝散布于粘蛋白周围，而组织内无真菌侵入［９］。（６）免疫学检查：包括变应原皮肤试验、放射免疫嗜酸粒细胞直接计数、IｇＥ定量以及基于皮肤试验或者真菌致敏原的放射免疫吸附试验等，是变应性真菌性鼻-鼻窦炎的诊断依据之一。研究证实几乎所有变应性真菌性鼻-鼻窦炎患者IｇＥ水平高于正常，而且窦腔分泌物真菌培养结果与放射免疫吸附试验分析致敏真菌种类之间有着明显的相关性。本组中3例变应原皮肤试验阳性。
3. 4 真菌性鼻-鼻窦炎的鉴别诊断 FRS的鉴别诊断首先是普通的鼻窦炎鼻息肉，由于认识不足，术中忽略了窦中特异性分泌物的进一步检查或误以为干酪性鼻窦炎，是临床医师将FRS误诊为一般鼻窦炎鼻息肉的主要原因。其次需要鉴别的就是鼻腔鼻窦恶性肿瘤，造成误诊的主要原因是两者的影像学检查均可见窦壁骨质破坏。另外，FRS尚需与鼻咽癌、淋巴瘤、炎性假瘤、出血性坏死性鼻息肉、结核、梅毒、鼻硬结病等鉴别。本组中16例有骨破坏，均被放射科医师诊断为恶性肿瘤。有1例为真菌球伴鼻硬结病，实属少见。
3. 5 真菌性鼻-鼻窦炎的治疗 不同类型的真菌性鼻-鼻窦炎治疗原则和方法有很大区别［９］。(1)急性爆发型：一旦确诊，应首先积极治疗原发疾病，尽快逆转其免疫功能低下或缺陷状态，并施行鼻腔鼻窦广泛清创术，同时全身应用抗真菌药，首选二性霉素B。(2)慢性无痛型：多数学者主张鼻腔鼻窦清创术加长期全身抗真菌药物治疗。清创术即经鼻外径路或鼻内镜下清除病灶，全身抗真菌药物疗程6周或至侵袭性病变被控制。其他治疗包括恢复病人的免疫功能，控制糖尿病，及时停用抗生素、皮质类固醇激素及免疫抑制剂等。(3)真菌球：手术彻底清除病灶是最有效的治疗手段，抗真菌药物意义不大。(4)变应性真菌性鼻-鼻窦炎：治疗原则是手术加类固醇激素加免疫治疗的综合治疗。手术方法是依靠内窥镜技术的保守但又彻底的鼻窦手术；类固醇激素的应用包括全身及局部应用，疗程为数月到一年或更长；由于大部分病人具有多种吸入性变应原，多数学者已将免疫疗法作为一种有效的治疗手段；而抗真菌药物疗效不确切。真菌性鼻-鼻窦炎是鼻腔鼻窦真菌感染疾病的总称，由于不同的病理生理过程可以表现出不同的类型，其诊断标准、治疗原则各不相同，预后也大不相同。临床医师要提高对本病的认识水平和诊治水平，尽量减少漏诊、误诊及误治。
参 考 文 献
１． 刘铭，刘华超，韩德民．鼻及鼻窦的霉菌性疾病［Ｊ］．耳鼻咽喉头颈外科，2000，7(4)：252
２． 顾之燕．真菌性鼻-鼻窦炎的诊断［Ｊ］．临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17(5)：257 ３． 蔡霞红，郭运凯．鼻腔鼻窦真菌病35例报告［Ｊ］．临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16(11)：581
４． Nicolai P,Tomenzoli D,Berlucchi M,et al.Endoscopic treatment of sphenoid aspergilloma［Ｊ］．Ａcta Otorhinolaryngol Ital,1998,18:23
５． 刘铭，周兵，刘华超，等．变应性真菌性鼻窦炎［Ｊ］．中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(3)：169
６． 林永日，王荣光．侵袭性霉菌性鼻窦炎［Ｊ］．国外医学耳鼻咽喉科学分册，2000，24(2)：80
７． 李晓艳，於子卫，金斌．鼻内窥镜手术治疗非侵袭性鼻窦真菌病［Ｊ］．临床耳鼻咽
喉科杂志，２００２，１６（８）：４１２
８． 刘蓓，梁建平，朱习平，等．11例非侵袭型鼻窦真菌病的临床分析［Ｊ］．临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16(10)：544
９． 李永奇，李源．真菌性鼻窦炎的诊疗进展［Ｊ］．国外医学耳鼻咽喉科学分册，2003，27(3)：162
１ 杭州师范学院医学院附属医院耳鼻喉科 杭州市 310015； 2 滨州医学院附属医院耳鼻喉科
第二篇：慢性鼻窦炎
慢性鼻窦炎临床诊疗指南
一、慢性上颌窦炎
慢性上颌窦炎是上颌窦黏膜的慢性化脓性炎症，常常继发于急性鼻窦炎。
【临床表现】
1．全身症状 常见的有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、食欲缺乏、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状，少数病例可有持续低热。分泌物可自后鼻孔倒流。
2．局部症状 主要有鼻部症状，局部疼痛和头痛及其他症状。
(1)鼻部症状：包括流脓涕、鼻塞及嗅觉障碍等症状。①流脓涕：多为黏脓性或脓性涕，白色或黄色，量多少不一，与患者体位有关。②鼻塞：鼻甲黏膜慢性充血、肿胀，息肉样变性，鼻息肉形成，分泌物过多或过稠，鼻腔解剖变异等，均可致鼻塞。③嗅觉障碍：多表现为嗅觉减退、迟钝、失嗅等，多为暂时性症状，少数为永久性。
(2)头痛：部分患者有头痛，常表现为头部沉重压迫感、钝痛或闷胀痛，头痛的时间、性质及部位与急性上颌窦炎近似，但较急性上颌窦炎稍轻。
【诊断要点】
1．病史 包括发病情况、诱因、鼻塞、脓涕及头痛特点。
2．局部检查 前鼻镜或鼻内镜检查提示鼻黏膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄、黏膜水肿或有息肉生成。中鼻道黄脓涕；上颌窦前壁压痛。
3．影像学检查 鼻窦X线摄片显示上颌窦密度增髙；CT扫描显示上颌窦软组织影，提示黏膜组织增厚，部分患者上颌窦内有积液征。
4．其他检查 上颌窦穿刺冲洗有脓。
【治疗方案及原则】
1．保守疗法：
(1)全身药物治疗：慢性鼻窦炎只有在有急性发作征象者或有化脓性并发症的时候才给予全身应用抗生素，也可辅以中成药。
(2)局部类固醇：收缩肿胀的黏膜、抗炎抗水肿，以利于鼻窦通气和引流。
(3)黏液促排剂：稀释鼻涕和促进其排出，并有利于黏液纤毛清除功能的恢复。
(4)上颌窦穿刺冲洗术：多次反复穿刺冲洗（每周1?2次，使上颌窦腔内的分泌物排出，窦口通畅，鼻通气改善，鼻涕减少。窦内还可灌入抗生素、酶类及激素等药物进行联合治疗。
(5)负压置换法：用负压吸引法使鼻腔和鼻窦内压力交
替改变而使药液进入鼻窦。
(6)一般物理治疗：如超声雾化，透热疗法，中、短波或超短波治疗，也可用散焦氯氖激光器照射窦腔。
2．手术治疗：首选鼻内镜手术。经中鼻道上颌窦开窗，建立上颌窦鼻腔通气引流通道，可有效缓解症状和有助于炎症的消退。手术后应配合抗生素、黏液促排剂及鼻用糖皮质激素喷剂。
二、慢性额窦炎
慢性额窦炎是额窦黏膜的慢性化脓性炎症，常常继发于急性额窦炎或邻近鼻窦，特别是筛窦的感染。
【临床表现】
一般无明显全身症状，主要表现为前额胀痛或钝痛，可伴眶上神经痛。鼻塞明显，常上午较重。鼻涕为脓性或黏脓性，上午多，与头位引流有关。嗅觉减退，若伴额骨骨髓炎，可形成额窦前部的瘘管。
【诊断要点】
1．病史及头痛特点。
2．局部检查前鼻镜检查鼻黏膜充血，中鼻道前上方脓涕。
3．影像学检查鼻窦X线片，尤其是CT扫描提示额窦密度增高或黏膜肥厚影。
【治疗方案及原则】
1．保守疗法：
(1)全身药物治疗：通常在有急性发作征象者或有化脓性并发症的时候给予全身应用抗生素，也可辅以中成药。
(2)局部类固醇：收缩肿胀的黏膜、抗炎抗水肿，以利于鼻窦通气和引流。
(3)减充血剂：使用时间宜在7?10天。
(4)黏液促排剂：稀释鼻涕和促进其排出，并有利于黏液纤毛清除功能的恢复。
(5)额窦导管冲洗术：多次反复穿刺冲洗（每周1?2次）。同时窦内还可灌入抗生素、酶类及激素等药物进行联合治疗。
(6)负压置换法：用负压吸引法使鼻腔和鼻窦内压力交替改变而使药液进。
(7)一般物理治疗：如超声雾化，透热疗法，中、短波或超短波治疗，也可用散焦氯氖激光器照射窦腔。
2．手术治疗：首选鼻内镜手术。经鼻开放额窦，可有效缓解症状和有助于炎症的消退。手术后应配合抗生素、黏液促排剂及鼻用糖皮质激素喷剂。
三、慢性筛窦炎
慢性筛窦炎是筛窦黏膜的慢性化脓性感染，常继发于急性筛窦炎。慢性筛窦炎是所有鼻窦慢性炎症中最常见的。
【临床表现】
慢性筛窦炎的临床症状常不明显。偶有内眦部疼痛或酸胀感，伴脓涕及嗅觉减退或消失。严重者可出现视力下降或眼球运动障碍，常提示出现并发症。
【诊断要点】
1．病史包括发病情况、鼻塞和脓涕及头痛特点。
2．检查前鼻镜或鼻内镜检查提示鼻黏膜充血，中甲肿胀，中鼻道或嗅裂区脓性涕。
3．X线摄片显示筛窦密度增髙；CT扫描显示筛窦软组织影，表现为前组筛窦或前后筛窦均为软组织影，偶见单纯后组筛窦软组织影。
【治疗方案及原则】
原则同慢性上颌窦炎。保守治疗无效者可行经鼻内镜下筛窦手术。
四、慢性蝶窦炎
慢性蝶窦炎是蝶窦黏膜的慢性化脓性感染，可由急性蝶窦炎迁延而来，多伴筛窦炎症，单纯蝶窦发病又称为孤立性蝶窦炎。
【临床表现】
1．头痛：单纯蝶窦炎多以枕部或头深部钝痛，间歇性或持续性。
2．流涕：脓性鼻涕多向后流向鼻咽部，故患者多述鼻咽部异物感，可倒吸后经口吐出，偶有涕中带血。
3．视功能障碍：较少见，主要表现为视力减退或丧失。
【诊断要点】
1．病史包括发病情况、诱因、鼻塞和脓涕及头痛特点。
2．局部检查前鼻镜检查常无特殊发现。鼻内镜检查提示蝶筛隐窝黏膜、水肿充血，局部有黄脓涕流向后鼻孔及鼻咽部。
3．影像学检查鼻窦侧位X线摄片显示蝶窦密度增高；CT扫描显示蝶窦软组织影，提示黏膜组织增厚，部分患者蝶窦内有积液征。
【治疗方案及原则】
1．保守疗法：
(1)全身药物治疗：有急性发作征象者或有化脓性并发症时给予全身应用抗生素，也可辅以中成药。
(2)局部类固醇：收缩肿胀的黏膜、抗炎抗水肿，利于鼻窦通气和引流。
(3)黏液促排剂：稀释鼻涕和促进其排出，并有利于黏液纤毛清除功能的恢复。
(4负压置换法：用负压吸引法使鼻腔和鼻窦内压力交替
改变而使药液进入鼻窦。
2．手术治疗：首选鼻内镜手术。可采用从后向前法，手术后应配合抗生素、黏液促排剂及鼻用糖皮质激素喷剂。
鼻内镜鼻窦手术临床技术操作规范
【适应证】
1．慢性鼻窦炎及慢性鼻窦炎合并鼻息肉。
2．鼻中隔偏曲。
3．肥厚性鼻炎或泡状中鼻甲等导致鼻阻塞者。
4．脑脊液鼻漏修补。
5．鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。
6．恶性突眼、眶内脓肿或急性眶内出血。
7．外伤性视神经管骨折。
8．鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤。
9．慢性泪囊炎、外伤性泪囊炎及泪囊异物或泪囊黏液囊肿。
10．蝶鞍区占位性病变。
11．局限鼻腔鼻窦的恶性肿瘤或可疑鼻腔鼻窦恶性肿瘤的探查等。
【禁忌证】
1伴急性传染病、血液病或严重心血管病等全身疾病且未良好控制。
2侵犯广泛的恶性肿瘤。
【操作方法及程序】
1．熟悉解剖 在内镜下必须熟悉鼻腔内立体视野下的解
剖结构才能进行手术，否则易发生错误或不必要的损伤。术者最好能先做尸解训练后，再进行临床实践。
2．内镜和手术器械同时通过鼻阈后，钳头并不在视野中，寻视中易损伤出血而影响手术。要求内镜先进入鼻腔，然后手术器械沿镜杆进入视野。
3．内镜下手术配合，要多次反复练习后才能熟练掌握。30°内镜应为首选用镜，其视野宽，死角小，手术适应性强，一般无须频频更换其他角度内镜。
4．微创概念与功能保存是内镜手术的灵魂。在清除病变，建立引流通道时，必须保存正常的组织结构，保护鼻黏膜功能。术中的操作方法及程序，应根据手术适应证和目的来认真选择。
一、上颌窦手术
【适应证】
1．慢性复发性上颌窦炎保守治疗无效者。
2．上颌窦真菌病。
3．上颌窦息肉、囊肿。
4．上颌窦良、恶性肿瘤未侵蚀破坏骨壁者。
【禁忌证】 病变已超越上颌窦骨壁范围的良、恶性肿瘤。
【操作方法及程序】
手术包括下鼻道开窗术、中鼻道开窗术和中鼻道上颌窦口扩大术。
1．手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行。
2．鼻腔黏膜以1%丁卡因加1‰肾上腺素表面麻醉2-3次，再以1%利多卡因对下鼻道、钩窦、中甲前端黏膜做浸润麻醉。
3．根据需要在下鼻道、中鼻道做开窗术，即切除包括黏膜的骨质，使上颌窦通过开窗与鼻腔相通。中鼻道开窗或窦口扩大术者须先切除钩突，然后行中鼻道上颌窦口扩大术。
4．通过开窗或上颌窦口扩大去除窦内炎性组织或良、恶性病变。
5．上述操作过程必须在0°或30°内镜下完成。
【注意事项】
手术中注意勿伤及位于窦上方的泪道、泪囊；后方勿伤及蝶腭管；下方勿伤及下鼻甲。
二、筛窦手术
【适应证】
1慢性筛窦炎、息肉、囊肿、良恶性肿瘤。
2前筛窦病变影响额窦、上颌窦通气引流者。
3外伤性纸样板骨折。
【禁忌证】
原发于筛窦恶性肿瘤已广泛侵及颅底眶及其他鼻窦
者。
【操作方法及程序】手术包括根治性和功能性两种。
1．全身麻醉或局部麻醉。
2．鼻腔黏膜以1%丁卡因，加1‰副肾上腺素表面麻醉和收缩血管。
3．先在0°镜下做钩突切除，咬除筛泡，开放前筛窦。根据病变范围决定是否做中、后筛窦开放术。在咬除筛窦气房时，注意勿损伤筛窦顶壁。前颅底、外壁纸样板及前中筛窦之间沿颅底走行筛前动脉和筛板。
4．上颌窦口可酌情扩大，尽量保留中鼻甲。
5．如筛窦有慢性化脓性炎症，并伴有息肉样组织，影响上颌窦、额窦和蝶窦引流者，应对筛窦做根治性切除。但对筛顶及黏膜病变轻微者，应予保留，以恢复筛窦的通气与引流。
【注意事项】
1．眶板附近凸出的滑车凹棘，不要误认为筛泡损伤。
2．筛顶色黄，触及甚痛为术野上界。
3．勿伤及上颌窦前方骨质坚硬的鼻泪管，处理鼻丘气房时，不要穿入泪囊。
4．筛漏斗过浅者，勿穿入眼眶。
5．术中如有出血，应寻找出血原因，并采取有效的止血措施。