*****院入院记录

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                                                                            住院号（20120097）

姓    名：*******                      出生地址：长沙

性    别：男                           民    族：汉族

年    龄：38岁                        职    业：务农

婚    姻：已婚                               

住    址：******************

入院日期：20##-05-09                    记录日期：20##-05-09

病史申述者：患者本人                   联系电话：***********

主  诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。

现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。

既往史：既往体健。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。

个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可.

婚育史：已婚，爱人及子女均体健。

家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。

体          格            检          查

T37.6℃       P92次/分       R24次/分        Bp 130/80mmHg

神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无

入   院   记   录（2）      页  码： 2

科  室：内

姓名：******                  性别 ：男                  年龄 ：38岁              病  床：06 

怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率92次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。

辅助检查：

胸片：双下肺感染。 

血常规：WBC 6.9×10^9/L，N 0.54，L0.46。

                                                    入院诊断：

                                                    1.急性支气管肺炎

                                                                                                           

                                                               

            

病   历   记   录（1）      页  码： 3

科  室：内

姓名：******                  性别 ：男                  年龄 ：38岁              病  床：06 

首次病程记录

20##年05月09日   10:00

一、病历特点：

1、男，38岁。

2、咳嗽咳痰半月，加重伴胸闷、呼吸困难2天。

3、自诉2月前受凉后开始咳嗽咳痰，咳嗽无规律，少量咳痰，多为白色黏痰，曾自服“消炎止咳”药物和于当地诊所输液治疗（具体用药不详），效果不佳，近2天来患者觉症状加重，出现呼吸困难及胸闷不适，为求诊治，遂入我院，

4、既往体健，否认药物过敏史。

5、体格检查：T 37.6℃，P 92次/分，R24次/分，BP 130/80mmHg，发育正常，营养中等，唇红, 咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿性啰音，心率92次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。

5、辅助检查：

血常规：WBC 6.9*10^9/L，N 0.54，L 0.46，

胸片：双下肺感染。

二、拟诊讨论：

 1、拟诊：①急性支气管炎   

三、诊断依据：

1、中年女性，38岁，咳嗽咳痰半月，加重伴胸闷呼吸困难2天。

2、体格检查：T 37.6℃，P 92次/分，R24次/分。唇红, 咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及啰音，心率92次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。

3、血常规：WBC 6.9*10^9/L，N 0.54，L 0.46。胸片：双下肺感染。

五、病例分型：B型

六、诊疗计划：

1、内科护理常规，二级护理，陪护，普食。

病   历   记   录（2）      页  码： 4

科  室：内

姓名：*****                  性别 ：男                  年龄 ：38岁              病  床：06 

2、积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及维持水电解质平衡及等对症支持治疗。

3、完善入院相关检查。    

                                                                                     

20##-05-09  11:40   

今随******主治医师查看病人，患者诉全呼吸困难稍有好转，精神欠佳，饮食可、睡眠较前改善，大小便正常。体查：P 84次/分，唇红, 咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，仍可闻及明显干湿性啰音，心率84次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。克、布氏征阴性。化验室结果回报未见明显异常。******主治医师查房后指示：①结合表现、体征及检查，同意目前诊断；②完善相关检查，积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及维持水电解质平衡及等对症支持治疗。③因医院不能行药敏及培养检查，只能经验使用抗生素，患者血象白细胞无明显增高，结合临床症状，考虑病毒感染可能或在诊所使用抗生素所致，以上医嘱已遵照执行，今治疗续前,继观。

20##-05-10  9:40

今早查房，患者诉咳嗽咳痰好转，胸闷不适缓解，饮食睡眠可，大小便正常。体查：P 85次/分，BP 120/70mmHg，唇红, 咽部稍充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，仍可闻及啰音，心率85次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。今日治疗同前，继观。

出  院  记  录

第二篇：支气管炎病历模板

            入　　　院　　　记　　　录

姓名：XXX　　　　　　     出生地；江西新余

性别：　女　　　　　         民族：汉

年龄：1岁　　　　　　　　    入院时间：20##-04-11 10：00

婚姻：　无　　　　　　　　　 记录时间：20##-04-11 10：00　　　　　　　　　　　　

职业：　无                   病史叙述者：患儿母亲

工作单位：无                住址：大岗山村

主诉：咳嗽，咳痰，伴轻度喘息2天。                                      

现病史：患儿前2日无明显诱因出现咳嗽，痰不易咳出，为阵发性咳嗽，伴有轻度喘息，曾于个体诊所诊治，口服阿莫西林颗粒、好娃娃等，疗效欠佳，故今日入我院诊治，门诊拟“支气管炎”收入住院。无发绀、无抽搐等。起病以来，精神、饮食欠佳，大、小便正常。

既往史：既往患者体健。否认有结核、肝炎，出血热等传染病史及其密切接触史。无外伤、手术史，无输血史。无食物、药物过敏史。

个人史：足月顺产，系第一胎第一产，无胎儿宫内窘迫史，无窒息史，10月学步，1岁学话。母乳喂养，按时添加辅食，按计划行免疫接种。

家族史：父母体健。否认有家族性遗传病史。

体　　　   格　　　      检　　    查

体温：36.5度　脉搏95次/分　呼吸：25次/分　体重：15公斤　　　　

发育良好，营养中等，神志清楚，抱入病房，自动体位,查体尚合作。全身皮肤，粘膜无黄染，全身浅表淋巴节未及肿大。头形如常，眼脸无水肿，睑结膜不充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。鼻居中，鼻中隔不偏，无异常分泌物，两侧外耳道无脓性分泌物，内耳听力正常。咽充血，两侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，两侧甲状腺正常。胸廓对称，形态正常，

肋间隙平坦，触觉语颤因不合作未检。叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处，无抬举感及震颤，心界不扩大，心率为95次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音、双肾区无叩击痛，肠鸣音不亢进。肛门及外生殖器未见异常。四肢及脊椎无畸形。四肢活动自如，各关节无红肿，双下肢无水肿。各生理反射正常存在，未引出病理性反射。

辅助检查：CRP12.3mg/L

          hs-CRP＞5.0mg/L

                                  初步诊断：支气管炎

 谢安                                         

       

首    次    病　　程　　记　　录

20##-04-11  15：00

患者李辰琳，女，1岁，汉族，江西省新余市大岗山村人。因“咳嗽，咳痰，伴轻度喘息2天。”于20##年4月11日10：00入院。患儿于前2日无明显诱因出现咳嗽，痰不易咳出，为阵发性咳嗽，伴有轻度喘息，曾于个体诊所诊治，口服阿莫西林颗粒、好娃娃等，疗效欠佳，故今日入我院诊治，门诊拟“支气管炎”收入住院。无发绀、无抽搐等。入院查体：体温36.5度，神清。咽不红，两肺呼吸音粗，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。心率为100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音、双肾区无叩击痛。              辅助检查：暂缺。

初步诊断：支气管炎

诊断依据：1：发热、咳嗽2天。　　     

2.双肺呼吸音粗，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。

鉴别诊断：1.急性扁桃体炎：亦表现为发热、咳嗽，但查体见扁桃体充血，水肿。双肺无罗音。故可排除。

          2.先天性心脏病：反复出现呼吸道感染，甚至肺炎应考虑先天性心脏病的可能。本病还常伴有运动耐受下降，口唇、手指紫绀，呼吸急促。心脏听诊常可闻及杂音，严重者可出现心前区抬举性搏动、震颤。本患儿无上述症状及体征，可排除此诊断。

治疗计划：1、抗炎及补液治疗。

         2、支持、对症治疗。

          3、完善相关检查 。

    谢安

20##-04-12  8：00　　

     今李翔院长查房，认真询问病史及作体格检查后，分析

如下：患儿因咳嗽，咳痰，伴轻度喘息2天。于20##年4月11日10：00入院。查体：体温36.5度，见咽部充血，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。心率95次/分，未及杂音。腹平软，无压痛。综上所诉：诊断为支气管炎较确切。嘱进一步完善三大常规检查。治疗以抗炎、止咳、化痰为主。以上均已遵照执行。

李勇

20##-04-13 10：00

患儿仍咳嗽、咳痰，痰变稀释。精神饮食尚可，二便正常。查体：T37.5度, 左下肺闻及少许湿罗音，余未见异常。今血常规：WBC 4.7  N：67％  L：33％。血液生化、免疫检查未见明显异常。患儿仍有发热，故加强抗炎治疗。

李勇

20##-04-15 10：00

患儿仍咳嗽、咳痰，痰变稀释。精神饮食尚可，二便正常。查体：T37.5度, 左下肺闻及少许湿罗音，余未见异常。今血常规：WBC 5.7  N：62％  L：38％。血液生化、免疫检查未见明显异常。患儿仍有发热，故加强抗炎治疗。

李勇

20##-04-16 10：00

患者入院时症状基本消失，无发热，无恶心、呕吐，气促，食欲可，二便正常。查体：T36.5度, 两肺呼吸音清，罗音消失。余未见明显异常。今日李翔院长查房，同意患儿今日出院，嘱其出院后1.防寒、保暖2.合理膳食。

李勇