住院病历

姓名：王××               性别：男

年龄：32岁                 职业：汽车驾驶员

民族：汉族                 婚姻：已婚

出生地：广州市             住址：广州市新港西路22号2楼

入院日期：20##年5月4日  记录日期：20##年5月4日

病史叙述者：患者本人       可靠程度：可靠

病    史（占两行，字写在中间线上，大点）

主诉  寒战、发热、咳嗽伴右胸痛3天。

现病史  患者3天前因淋雨受凉后感全身不适与咽痛，继而出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。1日前再次出现寒战、高热，体温高达39.5℃，咳嗽和胸痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，由家人陪同来我院急诊。病后食欲下降、尿量减少、色深黄，大便秘结，睡眠差。

既往史  一向健康，无伤寒、结核、疟疾、痢疾等病史，无结核密切接触史，无药物及食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。

系统回顾

头颈五官  无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统   具体

循环系统  无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史。

消化系统  无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统  无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿史。

造血系统  无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾大、骨骼痛史。

内分泌与代谢系统  无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

肌肉骨骼系统  无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。

神经系统  无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态  无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史  出生并生活在广州市。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。从事汽车驾驶职业，除经常接触汽油、机油外，无特殊毒物接触史。无烟酒嗜好。否认有性病和不洁性交史。

婚姻史  结婚3年，爱人现年28岁，身体健康。夫妻关系和睦。

生育史  婚后一直避孕，妻子未怀过孕。

家族史  父母及1兄建在，无相同疾病及肺结核、心脏病等病史。

体格检查（占两行，字写在中间线上，大点）

体温39℃，脉搏104次/分，呼吸30次/分，血压100/70mmHg。

一般状况  发育正常，营养良好，体形正常，呈急性病容，神志清楚。皮肤、粘膜温度较高，干燥，未见黄疸、皮疹或出血点。

淋巴结  全身浅表淋巴结无肿大。

头部  头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊潮红。

眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。

耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。

鼻：鼻道通畅，中膈无偏区，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。

口腔：唇红干裂，无发绀，右侧上唇有成簇小疱疹。牙齿排列整齐，龋齿     ，牙龈无红肿溢脓。两侧扁桃体肿大，咽部稍发红，声音无嘶哑。

颈部  无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动气管居中，甲状腺肿大。

胸部  胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸急促，30次/分，节律规整。

肺脏：

视诊：右侧呼吸运动减弱。

触诊：右侧呼吸动度减弱，右上语音震颤增强，无胸膜摩擦感。

叩诊：右上肺呈浊音，肺下界在右肩胛线上第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，右侧肺下界移动度为3cm，左侧为5cm。

听诊：右上肺呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及少许湿性啰音。

心脏：

视诊：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围直径约1.5cm。

触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。

叩诊：心脏相对浊音界如下：

心脏相对浊音界

右侧（cm）  肋间    左侧（cm）

锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米。

心界不大。

听诊：心率104次/分，心律整齐，无奔马律，二尖瓣区有闻及2/6级柔和吹风样收缩早期杂音，不向其他部位传导，其余各瓣膜听诊区无杂音，无心包摩擦音。

桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率104次/分。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。

腹部

视诊：腹对称，无膨胀，腹壁静脉无怒张，无皮疹、疤痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。

触诊：腹壁柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，膀胱不胀，肝、脾和肾未触及。

叩诊：无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界（相对浊音界）在右侧锁骨中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音正常，无血管杂音。

肛门与直肠  无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。

外生殖器  阴毛分布正常，外阴发育正常。

骨骼肌肉  脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动自如，无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限，肌张力无异常。

神经系统  深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（-），Oppenheim征（-），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。

实验室及其他检查（占两行，字写在中间线上，大点）

血常规：红细胞4.0×1012/L,血红蛋白113g/L，白细胞18.2× 109/L，中性分叶核粒细胞92%，嗜酸性粒细胞1%，淋巴细胞6%，单核细胞1%。

尿常规：深黄色，微浊，酸性，比重1.025，蛋白（-），糖（-）。沉渣，白细胞3～5个/高倍。

胸部X光片：右上肺野大片致密阴影，密度均匀。

摘    要

患者患者王××，男，32岁，司机。3天前因淋雨受凉后出现畏寒、寒战、约半个小时后发热达39℃，头痛、咳嗽伴右上胸疼痛，自服去痛片后出汗、体温稍降，但未至正常。1日前再次出现寒战，发热达39.5℃，咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈痰，于5月4日急诊入院。病后食欲下降、尿量稍减、尿深黄、大便秘结、睡眠差。过去体健，无结核病及结核病接触史。个人史、婚育史、家族史无特殊。

体检：体温39℃，脉搏104次/分，呼吸30次/分，血压100/70mmHg（13.3/9.3kPa）。急性病容，神志清楚，呼吸促，颜面口唇无发绀，右上口唇疱疹。皮肤温度较高，干燥。胸廓对称，呼吸促，右侧呼吸运动减弱，右上语音震颤增强，叩诊呈浊音，呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及少许湿性啰音。心率104次/分，心律整齐，二尖瓣听诊区有2/6级柔和吹风样收缩早期杂音。腹平软，无包块、压痛及无反跳痛，叩诊无移动性浊音，肝脾肋下未触及。

实验室及其他检查：白细胞18.2×109/L，中性分叶核粒细胞92%；尿常规白细胞3～5个/高倍；胸部X光片；右肺上叶大片密度均匀致密阴影。

初步诊断：

1.右上肺大叶性肺炎

2.窦性心动过速

         3.右上唇单纯性疱疹

          4.左上第二磨牙龋齿

医师签名  李刚

第二篇：病历模板

福州市第一医院住院病历

姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ×××

姓名 ××× 籍贯 福建 省 ×× 县（市） 性别 女性 住址 ×××

年龄 ×岁 工作单位 ×××

婚姻 ×婚 入院日期 2010 年 01 月 05 日 17:00 时 民族 ×族 病史采集日期 2010 年 01 月 05 日 17:00 时 职业 ×× 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠

过敏史 ××× 记录日期 2010 年 01 月 05 日 17:30 时 主 诉：反复头晕10年，再发5小时

现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，

自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性

病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜

好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。 月经史：14岁 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。白带正常。无痛经史。

婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。否认近期有性生活。 家族史：父母已故（死因具体不详）。家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。

否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾病。

体 格 检 查

体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常，营养中 5~7 签名： 日期： 年 月 日

福州市第一医院住院病历

姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ×××

等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直， 2

签名： 日期：

福州市第一医院住院病历

姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ×××

无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。 实验室及器械检查： 无。

初步诊断：

记录者：

签名： 高血压病3级极高危 高血压性心脏病 心功能分级 日期：

3

1.

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姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ×××

病 程 记 录

2010-01-05 17:30

患者，×××，女性，×岁，以“反复头晕10年，再发5小时”为主诉入院。入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难，无胸痛，无晕厥、水肿，无四肢无力，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗。入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、面色潮红，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。体格检查：体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。锁骨上、腋下、腹股沟等淋巴结未及肿大。头颅大小正常，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼球无突出、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血，巩膜无黄染，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约

2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无紫绀。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。伸舌无偏斜。咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，无压痛。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。腹式呼吸。肋间隙正常。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围2.0cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠 4

签名： 日期：

福州市第一医院住院病历

姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ×××

鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，病理征未引出。实验室及器械检查：无。初步诊断：

1.高血压病2级极高危 高血压性心脏病 心功能分级。诊断依据：1.女性，×岁；

2.“反复头晕10年，再发5小时”病史。多次测血压高于正常值，血压最高达180/105mmHg，查体：心界向左下扩大。鉴别诊断：1.嗜络细胞瘤 可表现为头晕，血压增高，但特点为血压呈阵发性升高，伴心悸，面色潮红，血中儿茶酚胺增多，根据既往病史可排除，必要时可查肾上腺彩超或CT。2.原发性醛固酮增多症：可表现为头晕，血压增高，但特点为尿量增多，肌无力，血钾降低，根据既往病史可排除，必要时可查17-羟、17-酮以资鉴别。诊疗计划：1.完善彩超、CT、17-羟、17-酮、血儿茶酚胺、心电图、生化等各项检查以排除继发性高血压及危险分层的评估；2.予以（具体药品名称）等治疗；3.饮食及运动方面应注意事项。

2010.01.06 9:00

今随×××主治查房，患者诉头晕较前好转，无头痛、四肢无力，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。查体：BP150/90mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，HR80次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，无减弱。×××主治分析：患者为老年女性，病史×年，多次血压高于140/90mmHg，最高达180/105mmHg，既往无肾炎等引起继发性血压升高的疾病，初步诊断“高血压病3级”，还应排除：1.肾性高血压，有待肾脏彩超、肾功能等检查回报以明确；2.肾动脉狭窄，有待肾动脉彩超以协助诊断。今继续降血压、改善微循环、营养脑神经等处理。

2010.01.17 9:00

今随×××主任查房，患者诉头晕明显改善，无头痛、四肢无力，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。查体：BP145/85mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，HR81次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，无减弱。（检查：尿常规、肾功能、电解 5

签名： 日期：

福州市第一医院住院病历

姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ×××

质等）。×××主任分析：检查的分析（详细）；作明确诊断（具体）。治疗上××××等处理。

签名： 日期： 6