肺炎病历
患者王X，男性，14岁，因“发热、咳嗽、咳痰一周”入院。患者一周前受凉后出现发热，体温在37.3-39℃之间，伴有畏寒，无明显寒战，每天发热2-3次，下午发热为主，每次持续2-3小时，应用退热药物热可退，且有咽痛，咳嗽，呈阵发性，咳少许白痰，无痰中带血，无胸痛、气喘，无咯血，起初未予重视，症状无好转，痰转为少许黄痰，于05-30在溧水县人民医院就诊，查胸片示左下肺感染，查血常规正常，拟“左肺炎”住院予“头孢类及病毒唑”抗感染、抗病毒治疗一周，症状未见好转，06-03在该院复查胸部CT示两肺感染，左下肺实变影，复查血常规WBC6.1×10^9/L、RBC 5.35×10^12/L、Hb158g/L PLT 157×10^9/L、N70.4 %；为进一步治疗，今来我院住院。病程中患者精神一般，发热时伴头痛，热退后头痛缓解，无恶心呕吐，无意识障碍，有腹泻，黄绿色稀水便，每天2-3次，量不多，无脓血便，无尿频尿急尿痛，食纳睡眠一般，有时盗汗，近期无明显消瘦，小便正常。既往体健，否认重大手术、外伤史；否认药物、食物过敏史。入院查体：T 35.9℃，P 99次/分，R 18次/分，BP 108/73mmHg，SPO2 97%（未吸氧）。神志清，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体轻度肿大，无脓性分泌物，口唇无发绀。颈软，气管居中，双侧颈静脉无充盈，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，左下肺闻及少量湿罗音。心率99次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛或反跳痛，肝、脾脏肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，四肢肌力、肌张力正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查血常规（20XX-06-03溧水县人民医院）示WBC6.1*10^9/L,N70.4%，胸部CT（20XX-06-03溧水县人民医院）示两肺感染，左下肺实变影。血气分析（20XX- 06-06本院未吸氧）示：PH 7.399，PCO2 36.7mmHg, PO2 82mmHg。入院诊断：双侧肺炎。诊断依据：1、患者年轻学生，本次受凉后发病。表现为发热、咳嗽、咳痰；2、查体：神清，咽部充血，扁桃体轻度肿大，两肺呼吸音粗，左下肺闻及少量湿罗音。3、辅查：血常规（20XX-06-03溧水县人民医院）示WBC6.1*10^9/L,N70.4%，胸部CT（20XX-06-03溧水县人民医院）示两肺感染，左下肺实变影。4.患者PSI评分0分，根据社区获得性肺炎治疗指南，患者不符合住院标准，但患者在外院治疗效果欠佳，故收住院。鉴别诊断：1、肺结核：常见于青壮年，有结核中毒症状，如午后潮热、盗汗、乏力、体重减轻等，常有干咳、咯血，痰结核杆菌、PPD、抗结核抗体等检查阳性有助于本病诊断，该患者为年轻男性，有发热，夜间有时盗汗，目前胸部CT无肺结核依据，待痰检查等进一步排除。2.肺癌：多见于老年患者，多有长期大量吸烟史，主要症状有咳嗽、咯痰，伴痰中带血，活动后胸闷、气喘，胸部CT可见占位性病变，痰中可找到脱落细胞，本患者胸部CT不支持。诊疗计划：1、完善痰培养、血CRP等检查；2、暂予阿奇霉素抗感染感染及兰苏止咳化痰对症治疗。3、健康教育：嘱患者注意休息，避免受凉，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。记录者：周立刚。
上级医师： 医师： 刘X
20XX-06-07 08:45 刘X主治医师查房记录
患者今日入院第二天，咳嗽、咳痰较前好转，无胸闷胸痛，无畏寒发热，饮食、睡眠可，二便正常。查体：全身皮肤粘膜未及黄染或出血点，浅表淋巴结未及明显肿大，口唇不绀，咽无充血，扁桃体轻度肿大，无脓性分泌物，颈静脉未见怒张，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，肝脾肋下未及，双下肢不肿。血常规（急诊）：白细胞计数 :8.8 10^9/L ;中性粒细胞百分率 :70.0 % 肾功能+电解质(急诊)：钾 :3.38 ↓ mmol/L 刘X主治医师查房分析：患者现诊断为双侧肺炎，诊断依据：1、患者年轻学生，系受凉后发热、咳嗽、咳痰一周入院；2、查体：神清，咽部充血，扁桃体轻度肿大，两肺呼吸音粗，左下肺闻及少量湿罗音。3、辅检：胸部CT（20XX-06-03溧水县人民医院）示两肺感染，左下肺实变影。
1、支气管扩张：可有反复发作咳嗽、咳痰表现，但痰量多，为脓痰，并常有咯血，影像学检查
可见特征性改变，该患者无反复咯血的表现，既往影像学不支持，暂不考虑；2、支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。该患者体征、辅检等不支持改诊断。患者入院查血钾低，给予口服补钾治疗。治疗上予阿奇霉素抗感染，兰苏、痰热清、惠菲宁、顺尔宁化痰止咳对症治疗。记录者：王玮。
上级医师： 医师： 刘X
20XX-06-08 14:07 曹敏副主任医师查房记录
今查房，患者白天咳嗽较前好转，夜间咳嗽仍较频繁，咳少许黄脓痰，无发热，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻，食纳睡眠可。查体：神清，精神可，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，肝脾肋下未及，双下肢不肿。尿常规：尿酮体 :阳性（＋） 生化全套＋免疫五项：C反应蛋白 :41.9 ↑ mg/L，余项未见异常，血沉:27 ↑ mm/h ；结核抗体 :阴性（－），肺炎支原体抗体(定量) :阴性（－），大便常规、ANCA、自身抗体、凝血三项均未见明显异常。心电图示窦性心律，HR 89次/分。曹敏副主任医师查房分析;患者为社区获得性肺炎，目前使用阿奇霉素抗肺炎支原体感染中，外院做CT示两肺多发感染灶，左肺有实变影，可能合并肺炎支原体和链球菌双重感染，今给予加用阿莫西林克拉维酸钾加强抗肺炎链球菌。余治疗不变，继观。记录者：王玮。
上级医师： 医师： 刘X
20XX-06-11 10:43
患者诉咳嗽、咳痰较入院时好转，无发热，无胸闷气喘，无头晕头痛，食纳睡眠可，大小便正常。查体：神清，精神可，双肺可闻及少许湿罗音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。痰培养、痰真菌培养未见异常。入院后未再发热，体温正常，各项常规检查未见明确异常；今给予加用复方甘草口服溶液止咳化痰治疗，继续给予阿奇霉素抗肺炎支原体、阿莫西林克拉维酸钾抗肺炎链球菌，兰苏、痰热清、惠菲宁止咳化痰，继观。记录者：王玮。
上级医师： 医师： 刘X
20XX-06-13 15:24 刘X主治医师查房记录
患者诉咳嗽、咳痰较入院时明显好转，无发热，无乏力，无胸闷气喘，无腹痛腹泻，无尿频尿急，食纳睡眠可，大小便正常。查体：神清，精神可，扁桃体无肿大
第二篇：小儿肺炎病历2
住 院 病 历
姓名：张X 性别：男
年龄：9岁 民族：土家族
住址：堰塘乡 婚况：未婚
职 业：儿童 入院时间：20XX.12.20 病史采集时间：当时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠
主诉：反复发热、咳嗽气促 4天。
现病史：患儿4天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予注射先锋VI、穿心连等到治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便一日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：否认其他食物及药物过敏史。
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体 格 检 查
T： 39.5℃ P ： 92次/分 R ：26次/分
一般情况： 神志清楚，精神疲倦，表情正常， 发育正常，营养一般，体型偏瘦，体位正常，姿势自然。 语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。头颅正常无畸形、巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。 耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。颈无抵抗强直、压痛，活动无受限。气管位置居中。甲状腺无肿大或结节。胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。双肺呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺呼吸音粗，左下肺部闻及湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤或
摩擦感，心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。全腹无压痛、反跳痛，不拒按。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。脊柱生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。无病理性神经反射。
实验室检查：无
初步诊断：小儿肺炎
医 师：
20xx年12月20日
首次病程记录
姓名：张X 性别：男 年龄：9岁 住址：堰塘乡，因反复发热、咳嗽 于20xx年12月20日入院
入院时情况：一般可，发育正常，营养中等。诉发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次。PE：咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，双肺呼吸音稍粗，左下肺闻及湿性罗音。
入院诊断：小儿肺炎
诊断依据：
1. 病史：反复发热、咳嗽4天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性罗音。
3、 辅助检查：无
拟予治疗：1、抗炎 2、对症 3、支持
医师：陈X
20xx年12月20日
病程记录
入院第一天，今查，患者家长代诉咳嗽气促较往日有所缓解，PE： T：38正常，双肺呼吸音稍粗，左下肺有少许湿性罗音，余无异常发现，治疗同前。
医师：陈X
20xx年12月21日
入院第二天，今查，患者家长代诉咳嗽气促较往日明显缓解，PE：T正常，双肺呼吸音稍粗，余无异常发现，治疗同前。
医师：陈X
20xx年12月22日
今查，患者家长代诉无明显咳嗽气促，PE：T正常，双肺呼吸音稍粗，余无异常发现，治疗同前。
医师：陈X
20xx年12月23日
今查，患者家长代诉无明显咳嗽气促，PE：T正常，双肺呼吸音稍粗，余无异常发现，治疗同前。
医师：陈X
20xx年12月24日
今查，患者家长代诉无明显咳嗽气促，PE：T正常，双肺呼吸音稍粗，余无异常发现，治疗同前。
医师：陈X
20xx年7月15日
今查，患者家长代诉无明显咳嗽气促，PE：T正常，双肺呼吸音稍粗，余无异常发现，治疗后给予出院。
医师：陈X
20xx年7月16日