不明原因肺炎病例调查表
1.病例一般情况
1.1姓名: 若为儿童,请填写家长姓名
1.2性别:□男 □女
1.3民族:
1.4出生日期:□□□□年□□月□□日(阳历)(如不详,则实足年龄:□□岁或□□月)
1.5职业:□幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆 □餐饮业 □工人
□商业服务 □民工 □农民 □牧民 □渔(船) □民干部职员 □离退人员 □家务
□待业 □医疗机构工作人员 □其他
1.6现住址: 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号
1.7学习或工作单位:
1.8联系电话:(1)手机 (2)家庭电话 (3)其它联系人电话
2.病例的发病、就诊与报告经过
2.1发病日期:□□□□年□□月□□日
2.2前往医疗机构就诊前,是否自行服药:□是 □否 □不知道
2.3若自行服药,则服药种类:
2.4请填写以下就诊情况:
2.5病例的报告单位(具体到科室):
2.5.1联系方式:(1)电话: (2)传真: (3)E-mail:
2.5.2网络直报时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分
3.病例的临床表现和实验室检查
3.1首发症状(描述):
3.2流感样表现:
□发热:体温(范围) ℃ 持续时间: □寒战 □咳嗽
□咳痰 □咽痛 □头痛 □鼻塞 □流涕 □肌肉酸痛 □关节酸痛
□乏力 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □腹泻 □结膜炎
3.3其它临床表现(描述):
3.4血常规:
第1次:□月□日,WBC: ×109/L;N %;L % 检测单位:
第2次:□月□日,WBC: ×109/L;N %;L % 检测单位:
第3次:□月□日,WBC: ×109/L;N %;L % 检测单位:
3.5X线检查(检查时间、结果、单位):
第1次:□月□日, 检测单位:
第2次:□月□日, 检测单位:
第3次:□月□日, 检测单位:
3.6CT检查(检查时间、结果、单位)
第1次:□月□日, 检测单位:
第2次:□月□日, 检测单位:
第3次:□月□日, 检测单位:
3.7病原学和血清学检查:
4.流行病学史
4.1病人发病前14天是否有外出旅行史(指去过调查对象发病时居住地所在乡(镇)以外的其他地点)? □是 □否(如否,请跳转至第2题)
地点1: 国家 省 市 县(区) 乡(镇) 村
地点2: 国家 省 市 县(区) 乡(镇) 村
地点3: 国家 省 市 县(区) 乡(镇) 村
所去地点是否为以下区域?
(1)动物禽流感疫情发生的疫区 □是 □否
(2)SARS疫区 □是 □否
(3)鼠疫疫区 □是 □否
(4)其他传染病疫区 □是 □否
(由调查员询问旅行地点信息后判断是否为上述传染病疫区)
4.2发病前14天内,是否有明确同类病例密切接触史,或其接触者也出现肺炎或为肺炎群体发病者之一?□是 □否
注:密切接触是指治疗或护理、探视病例,与病例共同生活,通过其它方式直接接触病例的呼吸道分泌物或体液和/或排泄物(如粪便)等。
如果是,请提供这些病例的姓名和联系方式:
病例1: 联系方式:
病例2: 联系方式:
病例3: 联系方式:
4.3病例发病前14天接触动物的情况:
4.3.1发病前7天内,是否接触过病、死禽(包括家禽、野生水禽和候鸟),或其排泄物、分泌物,或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境? □是 □否
4.3.2发病前14天内,是否到过有活禽交易、宰杀的农贸市场?□是 □否
4.3.3发病前14天内,是否在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作?□是 □否
4.3.4发病前14天内是否有与果子狸等相关野生动物的接触史(如曾经到过饲养、贩卖、运输、加工、烹饪果子狸等野生动物的场所和环境,直接接触过其分泌物和/或排泄物(如粪便)等)?□是 □否
4.3.5除此以外,发病前14天内是否直接用手接触过正常活禽(包括家禽、野生水禽和候鸟),或其排泄物、分泌物?(□是 □否)是否与正常活禽有过近距离(1米以内)接触?(□是 □否)
4.4病例是否有下列高危职业史?
4.4.1是否为饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽的职业人员?□是 □否
4.4.2是否为可能暴露于禽流感病毒或其他潜在感染性材料的人员(如从事禽流感科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员)?□是 □否
4.4.3未采取严格的个人防护措施,处置动物高致病性禽流感疫情的人员?□是 □否
4.4.4未采取严格的个人防护措施,诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员?□是 □否
4.4.4.4未采取严格的个人防护措施,诊治、护理SARS疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员?□是 □否
4.4.6是否为可能暴露于SARS病毒或其他潜在感染性材料的人员(如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员)?□是 □否
5.密切接触者情况(可另附表)
6.最终诊断情况
6.1最终诊断:人禽流感:□疑似病例 □临床诊断病例 □确诊病例
SARS: □疑似病例 □临床诊断病例 □确诊病例
□排除人禽流感和SARS,诊断为: (病名)
6.2诊断单位:
调查单位:
调查者签名:
调查时间:□□□□年□□月□□日
第二篇:不明原因肺炎病例调查表
附件3
不明原因肺炎病例调查表
一、病例一般情况
1.姓名: 若为儿童,请填写家长姓名 2.性别:□男 □女 3.民族:
4.出生日期: □□□□年□□月□□日(阳历)
(如出生日期不详,则实足年龄:□□岁或□□月) 5.职业:
□幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆 □餐饮业 □商业服务 □工人 □民工 □农民 □牧民 □渔(船)民 □干部职员 □离退人员 □家务 □待业 □医疗机构工作人员 □其他 6.现住址: 省 市 县(区)
乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号
7.学习或工作单位: 8.联系电话:
(1)手机 (2)家庭电话 (3)其它联系人电话 二、病例的发病、就诊与报告经过 1.发病日期:□□□□年□□月□□日
2.前往医疗机构就诊前,是否自行服药: □是 □否 □不知道 2.1若自行服药,则服药种类: 3.请填写以下就诊情况:
4.病例的报告单位(具体到科室):
4.1联系方式:(1)电话: (2)传真: (3)E-mail: 4.2网络直报时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分
三、病例的临床表现和实验室检查 1.首发症状(描述):
2.流感样表现:
□发热:体温(范围) ℃ 持续时间: □寒战 □咳嗽 □咳痰 □咽痛 □头痛 □鼻塞 □流涕 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □乏力 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □腹泻 □结膜炎 3.其它临床表现(描述):
4.血常规:
第1次:□月□日,WBC: ×109/L;N %;L % 检测单位: 第2次:□月□日,WBC: ×109/L;N %;L % 检测单位: 第3次:□月□日,WBC: ×109/L;N %;L % 检测单位: 5.X线检查(检查时间、结果、单位):
第1次:□月□日, 检测单位: 第2次:□月□日, 检测单位: 第3次:□月□日, 检测单位: 6.CT检查(检查时间、结果、单位)
第1次:□月□日, 检测单位: 第2次:□月□日, 检测单位: 第3次:□月□日, 检测单位: 7.病原学和血清学检查:
四、流行病学史
1. 病人发病前14天是否有外出旅行史(指去过调查对象发病时居住地所在乡(镇)以外的其他地点)? □是 □否(如否,请跳转至第2题)
地点1: 国家 省 市 县(区) 乡(镇) 村 地点2: 国家 省 市 县(区) 乡(镇) 村 地点3: 国家 省 市 县(区) 乡(镇) 村 所去地点是否为以下区域?
(1)动物禽流感疫情发生的疫区? □是 □否
(2)SARS疫区? □是 □否
(3)鼠疫疫区? □是 □否
(4)其他传染病疫区 □是 □否 (由调查员询问旅行地点信息后判断是否为上述传染病疫区)
2. 发病前14天内,是否有明确同类病例密切接触史,或其接触者也出现肺炎或为肺炎群体发病者之一? □是 □否
注:密切接触是指治疗或护理、探视病例,与病例共同生活,通过其它方式直接接触病例的呼吸道分泌物或体液和/或排泄物(如粪便)等。
如果是,请提供这些病例的姓名和联系方式:
病例1: 联系方式:
病例2: 联系方式:
病例3: 联系方式:
3. 病例发病前14天接触动物的情况:
(1)发病前7天内,是否接触过病、死禽(包括家禽、野生水禽和候鸟),或其排泄物、分泌物,或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境? □是 □否
(2)发病前14天内,是否曾经到过有活禽交易、宰杀的农贸市场?
□是 □否
(3)发病前14天内,是否在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作过?
□是 □否
(4)发病前14天内是否有与果子狸等相关野生动物的接触史(如曾经到过饲养、贩卖、运输、加工、烹饪果子狸等野生动物的场所和环境,直接接触过其分泌物和/或排泄物(如粪便)等)? □是 □否
(5)除此以外,发病前14天内是否直接用手接触过正常活禽(包括家禽、野生水禽和候鸟),或其排泄物、分泌物?(□是 □否)是否与正常活禽有过近距离(1米以内)接触?(□是 □否) 4. 病例是否有下列高危职业史?
(1)是否为饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽的职业人员?□是 □否 (2)是否为可能暴露于禽流感病毒或其他潜在感染性材料的人员(如从事禽流感科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员)? □是 □否 (3)未采取严格的个人防护措施,处臵动物高致病性禽流感疫情的人员? □是 □否 (4)未采取严格的个人防护措施,诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员? □是 □否 (5)未采取严格的个人防护措施,诊治、护理SARS疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员? □是 □否 (6)是否为可能暴露于SARS病毒或其他潜在感染性材料的人员(如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员)? □是 □否 五、密切接触者情况(可另附表)
六、最终诊断情况
1.最终诊断:人禽流感:□疑似病例 □临床诊断病例 □确诊病例 SARS: □疑似病例 □临床诊断病例 □确诊病例
□排除人禽流感和SARS,诊断为: (病名)
2.诊断单位:
调查单位: 调查者签名: 调查时间:□□□□年□□月□□日