辐射安全和防护状况年度评估报告（20##年度）
一、基本情况（放射性同位素与射线装置台帐）
放射源台帐
非密封放射性物质台帐
射线装置台帐
填表说明：活动种类分为：生产、销售、使用，放射源分类Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，射线装置分类为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，工作场所分类为甲、乙、丙，表格不够可自行添加。
二、辐射安全和防护设施的运行与维护情况
三、辐射安全和防护制度及措施的建立和落实情况
四、辐射安全检查情况
1.辐射工作单位自行检查情况，发现的安全隐患。（检查时间、检查人员、发现的安全隐患、整改措施及效果、检查记录）
详见附件)
2.管理部门检查情况，发现的安全隐患。（现场检查反馈意见，限期整改通知书内容、行政处罚情况等）
3.辐射工作场所监测情况（附上监测报告）
五、单位情况
1.单位地址：
2.单位法人：
3.联系人和联系电话：
单位（盖章）：
日期：
备注：1. 本表一式四份，辐射工作单位自留一份，其余一式三份上报当地环保局。
附件： 射 线 装 置 台 帐
第二篇：辐射安全和防护状况年度评估报告
南田中心卫生院 (单位) 20xx年度
辐射安全与防护状况评估报告
项目名称：
（报告编写单位名称并盖章）
二○ 一二 年 月
目 录
一、项目概况…………………………………………………1
二、放射性同位素与射线装置台帐…………………………
三、辐射环境管理相关法律法规执行情况…………………
四、辐射安全管理制度及措施的建立和落实情况…………
五、辐射安全和防护设施的配备、运行与维护状况………
六、辐射工作人员管理情况…………………………………
七、事故和应急情况…………………………………………
八、其他……………………………………………………
九、年度评估结论…………………………………… 附件一：检测报告…………………………………… 附件二：台帐记录…………………………………… 附件三：年度内修订的制度…………………………
一、项目概况
2
表一：放射性同位素与射线装置统计表
3
二、放射性同位素与射线装置台帐
表二：密封放射源统计表
表三：非密封放射源统计表
4
表四：射线装置统计表
5
6
三、辐射环境管理相关法律法规执行情况
（填写说明：填写国家法律、法规、规范、标准如环境影响评价制度、环境保护“三同时”制度、竣工验收制度、许可和备案制度、辐射防护标准等落实情况；可添页）
7
四、辐射安全内部管理制度及措施的建立和落实情况
（填写说明：填写1、辐射安全和防护管理组织机构方面，明确本单位是否按《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）和《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》（环境保护部令第3号）要求，成立了专门的安全和防护管理机构，是否明确了专职或兼职安全和防护管理人员，是否有变更。2、相关制度情况。单位规章制度建立、完善、修改情况，包括操作规程、岗位职责、安全保卫制度、设备检修维护制度、人员培训制度、台帐管理制度、个人剂量和健康监护管理制度、工作场所和贮存库辐射安全管理制度、事故报告及调查处理制度、监测计划等的建立、完善、修改、落实情况；可添页）
8
9
五、辐射安全和防护设施的配备、运行与维护状况
（填写说明：针对本单位核技术应用的实际情况，详细说明各放射性同位素包装容器、工作场所、贮存场所、运输工具、射线装置的生产调试和使用场所以及放射性废气、废液、固体废物处理设施安全运行及维护情况。重点说明有关防护安全联锁、报警装置、监控设备、工作信号、防止误操作装置和意外照射等安全措施运行与维护情况；可添页）
10
六、辐射工作相关人员管理情况
（填写说明：详细介绍本单位的辐射工作相关人员的培训、年度个人有效剂量、职业健康体检情况。如果出现人员问题，介绍处理情况。可添页）
到目前为止，本单位辐射工作相关人员的培训、年度个人有效剂量、职业健康体检情况见下表：
11
七、事故和应急情况
（填写说明：说明本单位年度辐射事故发生、报告及处理情况；事故应急响应机构情况；年度应急人员的演习情况；事故应急处理能力；可添页）
12
八、其他
（填写说明：介绍需要说明的其他内容；可添页）
13
九、年度评估结论
（填写说明：对单位的整体情况给出年度评估结论，总结优点和不足，并提出下一步改进措施；可添页）
14
附件一：检测报告
15
附件二：台帐记录
16
附件三：年度内修订的制度 17