附件： 《贵州省核技术利用安全和防护年度评估报告》
辐射安全和防护状况年度评估报告表
填 报 单 位 （盖 章）
填 报 人
联 系 电 话
填 报 日 期 年 月 日
贵州省环境保护厅制
填 表 说 明
一、本表适用于由贵州省环境保护行政主管部门发放辐射安 全许可证的核技术利用单位填写。此表一式三份，报告 表填写单位、发证机关、所在地县级环保部门各留存一 份。
二、评估表封面右上角框内内容由贵州省辐射环境管理站和 各市（州）环保局填写。
三、报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印。并加盖单 位公章（公章要求原件）。
四、报告表电子版与材料同时上报，报告表格电子版可从贵 州省环境保护厅网站下载。
五、表格中涉及的项目必须填写完整。
六、本表上报时间为每年1月1日至1月31日。
一、基本情况
二、辐射安全和防护设施的运行与维护情况（警示灯、警示标志、门机联锁、屏障防护、放射源暂存库、警示线、监控设施等防护设施的情况简介）
三、辐射安全管理制度
四、辐射工作人员安全培训管理情况（包括本年度从事过辐射工作岗位的所有工作人员，包括调离辐射岗位或已经辞职的）
五．本年度核技术应用项目的办理情况（为涉及的项目填“无”）
六、场所辐射环境监测及个人剂量监测
七、辐射事故及应急响应情况
八、存在的安全隐患及其整改情况（含现场执法检查及企业自查中发现的问题）
九、有关法律、法规的落实情况（是否落实法律、法规中相关要求）
十、需要补充的内容
十一、发证机关评估意见
附件：1、辐射场所环境年度监测报告
2、个人剂量监测报告