南田中心卫生院 (单位) 20xx年度
辐射安全与防护状况评估报告
项目名称：
（报告编写单位名称并盖章）
二○ 一二 年 月
目 录
一、项目概况…………………………………………………1
二、放射性同位素与射线装置台帐…………………………
三、辐射环境管理相关法律法规执行情况…………………
四、辐射安全管理制度及措施的建立和落实情况…………
五、辐射安全和防护设施的配备、运行与维护状况………
六、辐射工作人员管理情况…………………………………
七、事故和应急情况…………………………………………
八、其他……………………………………………………
九、年度评估结论…………………………………… 附件一：检测报告…………………………………… 附件二：台帐记录…………………………………… 附件三：年度内修订的制度…………………………
一、项目概况
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表一：放射性同位素与射线装置统计表
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二、放射性同位素与射线装置台帐
表二：密封放射源统计表
表三：非密封放射源统计表
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表四：射线装置统计表
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三、辐射环境管理相关法律法规执行情况
（填写说明：填写国家法律、法规、规范、标准如环境影响评价制度、环境保护“三同时”制度、竣工验收制度、许可和备案制度、辐射防护标准等落实情况；可添页）
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四、辐射安全内部管理制度及措施的建立和落实情况
（填写说明：填写1、辐射安全和防护管理组织机构方面，明确本单位是否按《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）和《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》（环境保护部令第3号）要求，成立了专门的安全和防护管理机构，是否明确了专职或兼职安全和防护管理人员，是否有变更。2、相关制度情况。单位规章制度建立、完善、修改情况，包括操作规程、岗位职责、安全保卫制度、设备检修维护制度、人员培训制度、台帐管理制度、个人剂量和健康监护管理制度、工作场所和贮存库辐射安全管理制度、事故报告及调查处理制度、监测计划等的建立、完善、修改、落实情况；可添页）
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五、辐射安全和防护设施的配备、运行与维护状况
（填写说明：针对本单位核技术应用的实际情况，详细说明各放射性同位素包装容器、工作场所、贮存场所、运输工具、射线装置的生产调试和使用场所以及放射性废气、废液、固体废物处理设施安全运行及维护情况。重点说明有关防护安全联锁、报警装置、监控设备、工作信号、防止误操作装置和意外照射等安全措施运行与维护情况；可添页）
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六、辐射工作相关人员管理情况
（填写说明：详细介绍本单位的辐射工作相关人员的培训、年度个人有效剂量、职业健康体检情况。如果出现人员问题，介绍处理情况。可添页）
到目前为止，本单位辐射工作相关人员的培训、年度个人有效剂量、职业健康体检情况见下表：
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七、事故和应急情况
（填写说明：说明本单位年度辐射事故发生、报告及处理情况；事故应急响应机构情况；年度应急人员的演习情况；事故应急处理能力；可添页）
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八、其他
（填写说明：介绍需要说明的其他内容；可添页）
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九、年度评估结论
（填写说明：对单位的整体情况给出年度评估结论，总结优点和不足，并提出下一步改进措施；可添页）
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附件一：检测报告
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附件二：台帐记录
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附件三：年度内修订的制度 17
第二篇：年度评估报告模板
辐 射 工 作 单 位
放射性同位素与射线装置安全和防护状况
年度评估报告
（二O##年度）
单位名称： （盖章）
时 间：
编写说明
1、年度评估报告由辐射工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。报告须加盖骑缝章。
2、报告一式二份，每年1月31日前上报。区环保部门和辐射工作单位各一份。报告编号由区环保部门统一填写。
３、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。可根据内容调整表格大小或附页。可加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统”相关内容。
4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位涉及到的内容，没有的可不填。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需填写“射线装置台账”，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。
5、报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”内容需填报在附件EXCEL表格中。两份表格中的“辐射工作人员登记表”内容应一致。
6、报告中“十五、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资质单位出具的监测报告。若该年度中进行竣工验收监测的，仅需提供竣工验收监测报告。
一、 辐射工作单位联系方式
二、辐射安全许可证信息
三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总
四、放射性同位素和射线装置台账
放射源台帐
四、放射性同位素和射线装置台账
非密封放射性物质台账
四、放射性同位素和射线装置台账
射线装置台账
五、辐射工作人员培训情况
填写“辐射安全与防护培训记录”表格（所附EXCEL文件）。
六、辐射工作人员职业健康检查情况
七、辐射工作人员个人剂量监测情况
填写“职业照射个人剂量监测档案”表格（所附EXCEL文件）。
八、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况
九、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）
十、辐射事故应急工作情况
十一、新购源、废源收贮及报废射线装置情况
十二、事故记录、违纪记录（没有的填无）
十三、信息化建设和档案管理
十四、辐射安全隐患与整改情况
十五、辐射安全与防护年度监测报告
