子宫颈细胞学 Bethesda
摘
主编译：黄受方 报告系统 要 张长淮 余小蒙
缩写一览表
AIS： 子宫颈管原位癌（adenocarcinoma in situ of endocervix）
ALTS： 意义不明确的非典型鳞状细胞／低级别鳞状上皮内病变分类研究（ASCUS／LSIL Triage
study）
AGC： 非典型性腺细胞（atypical glandular cells）
ASC： 非典型性鳞状细胞（atypical squamous cells）
ASC： 美国细胞病理学学会（American Society of Cytopathology）
ASCCP： 美国阴道镜和子宫颈病理学学会(American Society of Colposcopy and Cervical Pathology) ASC-H： 非典型性鳞状细胞，不除外高级别鳞状上皮内病变(atypical squamous cells, cannot exclude
high-grade squamous intraepithelial lesion)
ASC-US：意义不明确的非典型性鳞状细胞(atypical squamous cells of undetermined significance) BIRP： Bethesda阅片者之间可重复性研究项目(Bethesda Interobserver Reproducibility Project) CIS： 原位癌(carcinoma in situ)
CIN： 子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia)
CP： 传统涂片(conventional preparation)
EC／TZ：子宫颈管／移行区(endocervical／transformation zone)
EM’s： 子宫内膜细胞(endometrial cells)
HSIL： 高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion)
HPV： 人类乳头瘤病毒(human papilloma virus)
IUD： 子宫内节育器(intrauterine device)
LBP： 液基涂片(liquid-based preparation)
LEEP： 环行电刀切除术(loop electrosurgical excision procedure)
LMP： 末次月经时间(last menstrual period)
LUS： 子宫下段(lower uterine segment)
LSIL： 低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion)
MMMT： 恶性混合性中胚叶肿瘤(malignant mixed mesodermaltumor)
N：C or N／C：细胞核、浆比(nuclear to cytoplasmic)
NIL： 国家癌症研究院(National Cancer Institute, Bethesda, MD)
NILM：无上皮内病变或恶性病变(negative for intraepithelial lesion or malignancy)
SCUC：小细胞未分化癌(small cell undifferentiated carcinoma)
SIL： 鳞状上皮内病变(squamous intraepithelial lesion or malignancy)
Spp： 种属(species)
TBS： Bethesda系统(The Bethesda System)
TCC： 移性细胞癌(transitiomal cell carcinoma)
T zone：移行区(transformation zone)
VAIN：阴道上皮内瘤变(vaginal intraepithelial neoplasia)
20xx年Bethesda系统
标本类别
标明传统涂片（巴氏涂片）或液基涂片或其他类别
标本质量评估
□ 阅片满意（说明有无宫颈管／移行区成分及任何其他质量的指标，如，部分血涂片、炎症等） □ 阅片不满意（注明原因）
□ 标本拒收／未进入制片过程（说明理由）
□ 标本经制片并进行了阅片，但对判读上皮异常不满意，因为（说明原因）
总体分类（任选，是否报告自行决定）
□ 无上皮内病变或恶性病变
□ 其他：见判读意见／结果（例如：≥40岁妇女中有子宫内膜细胞）
□ 上皮细胞异常：见判读意见／结果（最好注明是“鳞状上皮”或“腺上皮”）
判读意见／结果
无上皮内病变或恶性病变
（若无肿瘤性细胞，需在报告栏的判读意见／结果之上和／或其内的总体分类中表述，不管有无生物性病原体或其他非肿瘤性变化）
生物性病原体
? 滴虫
? 形态符合白色念珠菌
? 菌群失调提示细菌性阴道病
? 形态上符合放线菌的细菌
? 符合单纯疱疹病毒的细胞学改变
其他非肿瘤性改变（是否报告任选，不列入表内）
? 反应性细胞变化，见于
? 炎症（包括典型的修复）
? 放射治疗
? 宫内节育器（IUD）
? 子宫切除后是否有腺细胞
? 萎缩
其他
? 子宫内膜细胞（见于≥40岁妇女）
（如“无鳞状上皮内病变”需说明）
上皮细胞异常
鳞状细胞
? 非典型鳞状细胞
? 意义不明确（ASC-US）
? 不除外高级别鳞状上皮内病变（ASC-H）
? 低级别鳞状上皮内病变（LSIL）
（包括 ：HPV／轻度异型增生／CIN 1） ? 高级别鳞状上皮内病变（HSIL）
（包括：中度及重度异型增生；CIN 2 及CIN 3） ? 具可能浸润的特点（若疑为浸润） ? 鳞状细胞癌
腺细胞
? 非典型
? 子宫颈管细胞（非特异，若有特殊需证明） ? 子宫内膜细胞（非特异，若有特殊需证明） ? 腺细胞（非特异，若有特殊需证明） ? 非典型
? 子宫颈管细胞，倾向于肿瘤性
? 腺细胞，倾向于肿瘤性
? 子宫颈管原位癌
? 腺癌
? 子宫颈管型
? 子宫内膜型
? 子宫外
? 非特殊类型
其他恶性肿瘤：（需具体说明） 辅助性检测
简要说明检测方法并报告其结果，便于临床了解。 自动阅片
若经自动仪器检阅，说明仪器类别并报告其结果。
教育注释及建议（任选）
建议应确切并与专业人员组织出版的临床随访指导原则（可包括参阅相关的出版物）相一致。
第1章 标本质量
标本质量分级
满意
判读满意（描述有或无子宫颈管／移行区成分及其他质量指标如：血液部分遮盖及炎性渗出物等） 不满意
适用于不满意的标本，指出标本是否经过检验室处理／是否已阅片。建议措词：
A． 拒收标本：
标本被拒收（未经处理），因为 （标本无标识，涂片破碎等）
B． 已充分阅片，标本不满意：
标本经过处理及阅片，但是不能对上皮细胞异常做出满意的评价，因为 （血液的遮盖等） 视需要作补充说明／建议
注释
对“满意”的标本，应包括移行区取样的信息和其他质量指标。将标本质量的信息定期反馈给临床医生／取样人员，能促进他们提高对标本采集的关注，考虑改进取样器械及技术。
任何含有异常细胞的标本〔意义不明确的非典型鳞状细胞（ASC-US），非典型腺细胞（AGC）或更严重的病变〕，是属于可判读的。如果担心标本不太满意，可以附加说明不排除更严重的病变。
处理和判读不满意的标本需要相当多的时间和人力。虽然这类标本不能确定是否有鳞状上皮内病变，但能提供一些信息：例如微生物的出现或40岁以上年龄的妇女出现子宫内膜细胞（见第3章子宫内膜细胞）等，对病人的进一步直接处理还是有用的。注意有良性子宫内膜细胞出现时，并不能使标本由不满意变为满意。
与一组满意的标本比较，一个纵向的研究发现，经处理和判读不满意的标本通常来自更多高危病人，其中相当数量的随访是鳞状上皮内病变（SIL）／癌。
鳞状细胞最低数量标准
传统涂片（图1.1-1.5）
一张满意的传统涂片的最低细胞数量估计约需8000-12000个保存完好和形态清晰的鳞状细胞。注意：在传统涂片中，检验室应估计最低细胞数量范围，而不是单个细胞的计算。这个数量范围仅限于鳞状细胞；应尽可能地将子宫颈管上皮细胞和完全被遮蔽的细胞排除在被评估的细胞之外。然而在估算细胞数量时，鳞状化生细胞可以算为鳞状细胞。不应认为现已确定的细胞数量范围是个固定不变的标准（见以下解释）。已知细胞数量的参考图像，见图1.1-1.5，这些参考图像已经过计算机编辑模拟成4X视野下的传统涂片。细胞学医生应将这些图像与待测涂片比较，分析确定是否有足够数量的视野及有接近或比参考图像更多的细胞数量。例如，如果用一幅含有1000个细胞相当于4X视野的图像做参考，一张认为有足够细胞数量的涂片应该至少具有8个这样的4X视野。
液基涂片（图1.6-1.10）
一张满意的液基涂片最低细胞数量估计至少需有5000个保存完好和形态清晰的鳞状细胞。有人主张5000-20000个细胞的液基涂片为“尚可（borderline）”或作为鳞状细胞数量偏低。在明显“尚可（borderline）”或鳞状细胞数量偏低的标本（涂片）中，细胞总数的估计可以通过对有代表性视野的细胞计数获得。通常在涂片中央区的抹片范围内用40X视野观察，最少应拥有10个视野，估计出每个视野平均细胞数量。在抹片范围内遇有空洞或空白区时，应估计出这些缺少细胞区的百分数，在计算视野数量时应考虑这个比例。SurePath (TriPath Imaging ,Inc., Burlingon, NC)液基涂片需要更高的细胞密度，因为抹片的直径更小。
已知液基抹片直径和目镜的倍数，表1.1提供了在液基涂片上最低要达到5000个细胞时，每个视野的平均细胞数。不计使用的目镜倍数和抹片面积大小，其公式是：每张涂片视野需要的细胞数量=5000个／（抹片的面积／视野的面积）。依照这个公式，SurePath 和ThinPrep(Cytyc Corporation, Boxborough, MA)的抹片范围直径分别为13mm和20mm。显微镜视野的直径（以mm计算）是目镜视野的数量除以物镜的放大倍数。抹片面积计算使用圆的计算公式〔pi×半径平方,π r2〕确定。目镜的放大倍数不影响计算。为了补充说明光学原理的相关内容，可从网上进一步了解，见
图1.6-1.10显示液基涂片中满意、“尚可（borderline）”及不满意的细胞覆盖范围或密度。它们不是参考图像，因为它们并不代表全部的显微镜下视野；因此图像中显示的细胞密度不能直接与表1.1比较及用来评估鳞状细胞密度。
在一些已制备好的涂片中，细胞数量可能不代表收集到的标本。少于5000个细胞的涂片应该进行检查，以确定细胞数量不足的原因，是否是因标本中血液过多成为涂片制备的技术问题。当确定是技术问题并解决后，通过重复制片可以产生足够的细胞数量。然而，应分别确定每一张涂片的数量而不是累计。试图将多张细胞数量不足的涂片中的细胞加在一起，累计确定标本中的细胞数量，这样可能不能确定标本（不是涂片）中实际细胞数量或弄不清数量，使实际细胞数量可能会少于正常细胞数量的标本。这个问题需要更多的研究，这个指导原则可能在今后修改。然而，参照相对偏低的数量标准作为满意的细胞数量时，要谨慎地使用于“尚可（borderline）”的病倒中。报告中应说明是否由于血液、粘液或炎性物引起了标本的不满意或是否是单纯的鳞状细胞数量偏低的问题。
注释
一般认为严格的客观标准不一定适用于每一个病例。在一些涂片中的细胞团、上皮萎缩或细胞自溶会造成技术上的计算困难；也有些临床情况会使细胞数量偏低，而认为不满意。在评估这类罕见的“尚可（borderline）”的涂片时，检验室应结合专业进行判断和采取逐级复查方式。也应当牢记上述的最低细胞数量标准是为子宫颈细胞学标本的使用而制定的。对从阴道内取样的标本（全子宫切除术后），检验室应当在报告分析细胞数量时，根据临床和筛查病史做出判断；在这些情况下出现细胞数量偏低，是可以认可的。检验室在确定细胞数量的评估方法上具有灵活性，以更好地适应他们所遇到的实际情况。
经初步的科学论证，提出5000个细胞为液基涂片的最低细胞数量标准。这个数量低于传统细胞涂片的最低细胞数量标准8000-12000个。与传统涂片比较，液基涂片由于其方法不同，对收集到的子宫颈材料的取样更具有随意性（推测更有代表性）。在不同种类的液基制片程序上有明显的差异，然而没有足够的资料证明，现今市场上不同种类的液基涂片有不同的最低细胞数量标准。
一个初步研究报告提出，在液基涂片中细胞数量超过20000个时，对高级别病变有更高的检出率。然而这项研究未直接调查标本的细胞数量与假阴性率之间可能的相关性，这与标本细胞数量和高级别
病变检出之间的相关性不一定是一致的。在遇见达到满意标准内的最低细胞数量，仅有5000-20000个细胞的标本时，检验室可以附加一个对质量指标的说明，例如“尚可（borderline）”或“鳞状细胞数量偏低”。对病人的处理与其他有质量指标说明的病人类似。
在液基涂片中，细胞数量可以快速估算并可重复。一些制造商将液基涂片细胞数量的估算列入培训范围。初步研究显示涂片的参考图像方法与从前Bethesda的10%涂片覆盖率标准相比，学得更快，在阅片者之间的重复性更强。
关于细胞数量敏感性的其他研究对所有制片类型都是有用的。如果有研究论证鳞状细胞数量标准与目前规定的范围不同，并且更恰当，今后这些指导原则可能修改。
子宫颈管／移行区成分（图1.6，1.11-1.16）
传统涂片和液基涂片都应具有足量的移行区成分，需要至少10个保存好的子宫颈管上皮细胞或鳞状化生细胞，以单个的或成团的形式分布（图1.6，1.11-1.15）。有无移行区成分应报告于标本质量一栏内，不应将子宫全切手术后妇女的标本包括在内。如果标本内有高级别鳞状上皮内病变或癌，就不需要报告有无移行区成分。
在检测有无移行区取样时，不应将粘液中变性细胞和基底旁层细胞计算在内。在绝经、产后和孕激素作用下（图1.10，1.16），由于激素的影响显示出萎缩变化的涂片，可能使基底旁层细胞与鳞状化生细胞区别困难。对这些评定移行区成分有困难的病例，检验室可以加以说明。
注释
关于出现子宫颈管／移行区成分（EC／TZ）重要性的意见是不一致的。经交叉性研究显示，鳞状上皮内病变的细胞似乎更多的发生于有子宫颈管／移行区细胞的成分标本中。然而通过一组回顾性研究显示，无子宫颈管／移行区成分标本的妇女，经随访似乎发生鳞状上皮内病变的机会不比有子宫颈管／移行区成分的妇女多。Birdson近来复习了这个题目。新近研究包括阴道镜评价所有液基细胞检查异常或人类乳头瘤病毒（HPV）阳性结果的妇女，加上一个随机的阴性实验结果标本，表明在无子宫颈管／移行区成分与高级别病变漏诊之间并无联系。最后，回顾病案管理（case-control）研究也未能显示标本的假阴性判读结果和缺乏子宫颈管成分之间存在相关性。
关于子宫颈管／移行区成分（EC／TZ）的含义，因子宫颈管腺癌的发生率正在上升，今后可能
会改变。在子宫颈细胞学标本中，关于腺癌的检出与子宫颈管上皮细胞出现，两者之间的关系，本书未做探讨。
干扰因素（图1.17，1.18）
假定无异常细胞时，超过75%的鳞状细胞被遮盖应称为不满意（图1.17）。当50%-75%的细胞被遮盖时，应在做出满意的评语后，进一步指出有部分细胞受遮盖。应估计受遮盖细胞的百分数，而不是受遮盖涂片的面积，然而也应符合最低细胞数量标准。细胞核保存完好和清晰度好是非常重要的，而有些变化如：细胞自溶和细胞浆的细节被部分遮盖不一定会妨碍对标本质量的评价。大量的细胞自溶可以作为质量评估的一个指标，但是大多数这类标本不定为“不满意”的范围，除非几乎所有的细胞核没有细胞浆。同样的标准适用于液基涂片。在有一些遮盖因素和细胞数量“尚可（borderline）”的液基涂片中（见图1.8，1.9），检验室估计是否存在上述最低数量范围看得清楚的鳞状细胞。假如事关诊断的特殊细胞或区域受遮盖时，可以附加一个报告说明：“可能是空气干燥的非典型细胞”（图1.18）。 注释
对标本受部分遮盖的满意度评估，在阅片者之间有很好的重复性。然而回顾病案管理（case-control）研究，未能显示受部分遮盖因素的干扰就存在假阴性报告的危险，但也没有做过前瞻性研究。由于涉及病人保健或标本质量，可以指出所报告受干扰的因素。
处理
关于满意度的信息对病人随访的意义可以由检验室决定是否提供在教育注释中。美国阴道镜和子宫颈病理学学会以20xx年Bethesda命名术语为基础，公布了对标本满意度和质量指标的处理指南。
范例报告
例1：
判读满意：有子宫颈管／移行区成分存在。
判读意见：无上皮内病变或恶性肿瘤。
例2：
判读满意：子宫颈管／移行区成分缺少或不足。
判读意见：无上皮内病变或恶性肿瘤。
说明的部分是否需要，由医师自行决定：
关于子宫颈管／移行区成分的意义评价不一。一般建议12个月后复查子宫颈细胞学涂片。(ASCCP
Patient Management Guidelines: Am J Clin Pathol 2002：118：714-718)
例3：
判读不满意：已完成标本制片和阅片，但因有炎性遮盖，不能满意地对上皮细胞异常做出评价。 说明：确定为滴虫性阴道炎。
在治疗滴虫后，建议复查巴氏子宫颈细胞涂片。
例4：
判读意见：标本制片并阅片，因为鳞状细胞数量不足，部分受血液遮盖，不能满意地判读上皮细胞异常。
由医师自行决定是否选用：
判读不满意。
说明：出现子宫内膜细胞，符合月经后第5天提供的标本。
例5：
判读不满意：标本拒收，因为涂片无标识。
第2章 非肿瘤性所见
无上皮内病变或恶性病变
（若没有肿瘤的细胞学证据，应在报告的总分类和／或判读意见／结果中对此加以说明，不管有无微生物或其他的非肿瘤性所见）
微生物：
□ 阴道滴虫
□ 真菌，形态学上符合念珠菌属
□ 菌群变化，提示细菌性阴道病
□ 细菌，形态学上符合放线菌属
□ 细胞变化，符合单纯疱疹病毒感染
其他非肿瘤性所见
（是否报告，自行选择，固定报告格式中不包括）：
□ 与下列情况有关的反应性细胞改变：
? 炎症（包括典型的修复）
? 放射线治疗
? 宫内节育器（IUD）
□ 子宫切除术后腺上皮细胞状态
□ 萎缩
无上皮内病变或恶性病变（NILM）
没有异常上皮细胞的标本可报告为“无上皮内病变或恶性病变”（NILM）。如果报告了非肿瘤性发现，NILM仍应该列入判读结果或总的分类中，以避免含糊不清。
微生物
阴道滴虫（图2.1-2.3）
标准
微生物呈梨形，椭圆形或圆形，嗜蓝色，直径15-30μm(图2.1)。
核淡染，空泡状，偏心位。
嗜酸性的胞浆颗粒常较明显。
鞭毛通常不见。
纤毛菌（Leptothrix）往往可伴有阴道滴虫（图2.2）。
液基涂片
由于微生物变圆，显得更小。
风筝形者偶尔可见。
核和胞浆的嗜酸性颗粒常看得更清楚。
在液基涂片中，鞭毛可以保存并辨认出（液基涂片）（图2.3）。
真菌，形态符合念珠菌属（图2.4-2.6）
标准
芽生酵母菌（3-7μm）；假菌丝巴氏染色呈嗜伊红色到灰棕色。
假菌丝，由长形芽孢组成，沿其纵轴有缩窄（图2.4）。
可以看到白细胞核碎片和被菌丝“串起”的缗钱状鳞状细胞。
液基涂片
上皮细胞的“串起”在液基涂片中更常见到，甚至假菌丝不明显时在低倍镜下也可见到（“烤肉串”外
观）（图2.5）。
注意：光滑念珠菌（Candida）球拟酵母菌（Toralopsis)在巴氏染色时为形态大小一致的、小圆形出芽性酵母菌，其周围绕有空晕。不象其他的念珠菌属，它在体内或培养时不形成假菌丝（图2.6）。 菌群变化，提示细菌性阴道病（图2.7-2.8）。
标准
小球杆菌的朦胧状背景很明显（图2.7）。
单个鳞状细胞被一层细菌覆盖，使细胞膜模糊不清，形成所谓的线索细胞（图2.8）。
明显缺少乳酸杆菌（图2.9）。
液基涂片
鳞状细胞为球杆菌覆盖；但背景是干净的（图2.8）。
细菌，形态上符合放线菌（图2.10，2.11）
标准
细丝样病原体，有成锐角的分枝，缠绕成团。在低倍镜下被形容为“棉花团样”（图2.10）。 细丝样病原体有时呈放射状排列，外观似不规则的“羊毛球”（图2.11）。
大量的白细胞粘附在放线菌的小集落上，可见到周边的细丝肿胀或细丝呈“杵”状。
常见伴有多形核白细胞的急性炎症反应。
细胞形态改变，符合单纯疱疹病毒（图2.12）
标准
核呈毛玻璃样外观，这是由于核内病毒颗粒和染色质聚集在核膜下使核膜增厚。
可能会出现致密的嗜伊红核内包含体，周围绕有空晕或透亮带。
具有镶嵌状、多核的上皮细胞，是特征性的，但不总是出现；可能仅仅发现具有上述核特征的单个核细胞。
注释
有时退变的胞浆碎片或巨噬细胞会被误认为滴虫，特别是在液基涂片中。因此，下列特点——清晰的核结构，嗜酸性胞浆颗粒，鞭毛——至少有一个才可以判读为滴虫。当发现纤毛菌时，可能存在滴虫，应仔细寻找。
乳酸杆菌是阴道正常菌群的主要组成部分（图2.9）。球菌占多数表明阴道菌群发生了从乳酸杆菌到多种细菌的转换，这个过程涉及到了多种厌氧菌群，包括阴道加德纳菌（Gardnerella）和莫比郎菌(Mobiluncus)10.11但不仅限于此等菌类。这种菌群变化，可伴有或不伴有线索细胞，但都不足以做
12出细菌性阴道病的临床诊断，因为从任何一个部位获得的标本都不能代表子宫颈和阴道的整个菌群。
但球杆菌的出现和乳酸杆菌的消失都与阴道分泌物的革蓝氏染色涂片一致，在特定临床情况下，为临床诊断细菌性阴道病提供了支持。细菌性阴道病与骨盆的感染性疾病、早产、妇产科手术后的感染、巴氏涂片异常有关14,1513。
宫颈细胞学发现放线菌常常见于使用宫内节育器。宫颈细胞学标本发现放线菌，同时有骨盆感染的证据，有助于临床医生警惕可能存在盆腔放线菌脓肿。
因为对细胞学发现衣原体的敏感性和重复性的有效性存在争议，同时可应用其他更特异发现衣原体的检测方法，如培养、酶-链生物免疫反应和多聚酶链式反应（PCR），所以对于衣原体的判读没有列入TBS17,1816。
其他的非肿瘤性所见
反应性细胞改变
定义
反应性细胞学改变，属良性，与感染、放射和使用宫内节育器、以及其他的非特殊原因有关。 与炎症有关反应性的细胞形态改变（包括典型的修复）（图2.13-2.22） 标准
细胞核增大（达到正常中层鳞状细胞核细胞面积的1.5-2倍或更大）（图2.13，2.14，2.21）。 宫颈管细胞的核增大更明显。（图2.17，2.18）。
有时可见双核或多核细胞。
核轮廓光滑、圆整，并大小一致。
细胞核可呈空泡状或淡染（图2.13，2.14）。
细胞核可轻度深染，但染色质结构和分布仍呈均匀的细颗粒状。
可见明显的单个或多个核仁。
细胞核可呈多染色性、空泡化或核周空晕，但不伴有周围胞浆增厚（图2.14）。
化生的鳞状细胞也可出现相似的变化（图2.15）；也可见到细胞浆突起（蜘蛛细胞）（图2.16）。
在典型的修复过程中，上述的各种细胞变化都可以看到；然而，细胞常为平铺的单层细胞，伴清楚的细胞边界（和一些高级别病变或癌的合胞体表现不同），水流状核极向，典型的核分裂像。核有改变的单个核细胞通常不见（图2.17-2.20）。
液基涂片（图2.21，2.22）
修复的细胞群变得更圆，水流样极向不明显（图2.22）。
核仁可更显著。
反应性的细胞变化，与放射有关（图2.23）
标准
细胞明显增大，但核浆比例却没有实质性的增高。
可有奇异形状的细胞。
增大的细胞核可以表现出退变改变，包括核淡染、皱缩或染色质模糊不清和核内空泡。
细胞核大小不一致，一些细胞团中可有增大的核，也有正常大小的核；双核和多核细胞常见，可见轻
度深染的核。
如同时有修复，可以看到较多的单个或多个明显的核仁。
胞浆空泡化和／或胞浆多染性。
反应性细胞变化，与宫内节育器有关（图2.24，2.25） 标准
腺细胞可单个或成簇出现，一般5-15个细胞一簇，背景干净（图2.24）。 胞浆多少不等，大的空泡常常挤压细胞核，呈印戒状（图2.24）。 偶见核增大和核浆比例增高的单个上皮细胞（图2.25）。
核退变常较明显。
核仁可明显。
似砂粒体的钙化可能出现。
子宫切除术后的腺细胞状况（图2.26）
标准
表现为良性的宫颈管型的腺细胞，与宫颈管取材的腺细胞没有区别。 可见杯状细胞或化生的粘液性细胞。
类似于子宫内膜细胞的圆形至立方形细胞。
萎缩，伴有或不伴有炎症（图2.27-2.32）
标准
平铺的单层基底旁层样细胞，并保持了核的极向（图2.28）。
分散的基底旁层细胞居多。
细胞核普遍增大，达到中层细胞核面积的3-5倍，核浆比例可轻度增高。 中层细胞染色正常，但基底旁层细胞轻度深染，且核更偏长。
染色质分布均匀。
细胞浆溶解呈裸核。
可出现类似于肿瘤素质的大量炎性渗出物和嗜碱性颗粒状背景（图2.29）。
嗜碱性无定形物质球团（蓝色粘团）是变性的基底旁层细胞或是浓稠的粘液。
可见到变性的基底旁层细胞，浆胞呈嗜橘黄或嗜酸性，核浓缩，似角化不全细胞（图2.31）。 可见大小、形状不一的组织细胞，含多个核，核呈圆形到上皮样，胞浆泡沫状或浓稠（图2.30）。 液基涂片
由于固定及时，与传统涂片相比，液基涂片核增大较少。
胞浆溶解的裸核数量可减少。
颗粒性的背景物质倾向成堆而不是分散存在，产生一种“比较干净的”背景（（图2.31）；但这些成堆
物质“粘附于”细胞，以致很难看清单个细胞（图2.32）。
20xx年版Bethesda术语中没有特别列出的其他非肿瘤性所见输卵管上皮化生（图2.33-2.35）
标准
柱状宫颈管细胞呈小簇或假复层，常为密集的细胞团（图2.34）。
细胞核由圆形到椭圆形，可增大、多形性，并常深染。
染色质分布均匀，通常不见核仁。
核浆比例可增高。
胞浆内有散在的空泡或呈杯状细胞样（图2.35）。
存在纤毛和／或终板是为特征，但仅发现单个纤毛细胞，不足以名为输卵管上皮化生。
角化的细胞改变（“典型的角化不全”）（图2.36，2.37）
标准
细小的浅表层鳞状上皮细胞，其胞浆浓稠呈嗜橘黄或嗜酸性。
细胞可散在、成片、或旋涡状分布；细胞形状呈圆形、椭圆形、多边形或梭形。
细胞核小而致密（固缩）。
如果出现非典型的核或细胞形态，则考虑判读为非典型鳞状细胞（ASC）。
角化的细胞改变（“角化过度”）（图2.38）
标准
无细胞核，但其他方面无明显变化的成熟多边形鳞状细胞。常伴有具角质颗粒的成熟鳞状细胞。 可见空白腔或“鬼影核”。
淋巴细胞性（滤泡性）宫颈炎（图2.39，2.40）
标准
大量多形性的淋巴细胞，伴有或没有易染小体的巨噬细胞，淋巴细胞呈簇状或水流状，后者位于粘液之外（图2.39）。
液基涂片
背景上可以看到成簇的淋巴样细胞及较多散在的单个淋巴细胞（图2.40）。
注释
20xx年版Bethesda系统将反应性的改变归入无上皮内病变或恶性肿瘤（NILM）中。认识到这种变化对于界定NILM和上皮异常是非常重要的。一般情况下，核形圆、染色质分布均匀都倾向于非肿瘤性过程。但当出现修复的特征时（参考有关修复的章节），成熟鳞状上皮旺盛的反应性改变可能需要与“低级别鳞状上皮内病变”（LSIL），甚至与癌鉴别，可能要考虑到判读为“非典型鳞状细胞、意义不明确”（ASC-US）或“非典型鳞状细胞，不除外高级别鳞状上皮内病变”（AUS-H）。化生鳞状细胞的反应性核增大可貌似“高级别鳞状上皮内病变”（HSIL）。
化生的鳞状细胞特别是在液基涂片中常由于细胞变圆而表现为核浆比（N：C）增高，需要与高级别鳞状上皮内病变相鉴别。另外，双核细胞的核相互重叠时可造成核深染的假象（见图4.21）。核浆比小于50%，核形圆，染色质分布均匀，这些都倾向于良性的鳞状上皮化生。核浆比较高同时又有核深染和／或核形不整，如核膜凹陷或有核沟时，应考虑高级别鳞状上皮内病变或非典型细胞、不除外高级别鳞状上皮内病变的诊断19。注意退变的细胞核可能皱缩、深染，因此很难与高级别鳞状上皮内病变鉴别；这种情况判读为：非典型鳞状细胞、不除外高级别鳞状上皮内病变比较恰当（见图4.12）。
修复性改变（“典型修复”）可涉及成熟的鳞状细胞、化生的鳞状细胞和柱状上皮。修复的特征是增大的细胞核和明显的核仁，这会被怀疑有更严重的病变的存在。但在修复过程中，细胞呈典型的单层、核极向一致，看上去如上皮组织碎片那样呈水流状排列。另外有少量核有改变的单个细胞。如果
出现明显的核大小不等、染色质分布不均匀、核仁大小、形状不一等所谓的“非典型修复”变化，应归为“非典型腺细胞”或“非典型鳞状细胞”。
放射治疗导致的急性变化，包括退变的血细胞、奇异形细胞和细胞碎片，一般在治疗6个月内消退。但一些病人放疗导致的慢性细胞变化会无限期的持续下去。这些慢性改变包括形成巨细胞，核增大，但核浆比没有变化，轻度深染、吞噬中性粒细胞和胞浆似呈多染性染色。某些化疗药物可以使宫颈的上皮细胞产生类似于急性或慢性放疗的改变。
带宫内节育器的妇女偶尔可见反应性的腺细胞团，它们可能是受节育器慢性刺激而脱落的子宫内膜或宫颈管柱状细胞。这种细胞可以在取出节育器后继续存在几个月。细胞以两种方式脱落：三维的团簇或单个。具有胞浆空泡和核改变的三维腺细胞团可与子宫内膜、输卵管或卵巢来源的腺癌细胞十分相似（见图6.5）。高核浆比的单个细胞可貌似高级别鳞状上皮内病变；但缺乏癌前向躯病变的异常形态改变谱。总之，对带有宫内节育器的妇女作出腺癌的诊断一定要慎重。如果对细胞异常的意义有疑问，细胞病理学家应建议取出宫内节育器后重新做宫颈细胞学检查。
偶尔，在子宫切除术后可能会看到良性表现的腺细胞。这个现象有多种解释，包括：在创伤性刺激下间质的间充质细胞产生腺病21，2220，为适应萎缩而发生粘液细胞或杯状细胞化生，或为单纯子23
宫切除术后保留的输卵管脱垂。最重要的是排除腺癌，特别是因腺性肿瘤而行子宫切除术后。
萎缩是一个正常的老年现象，细胞变化的范围大，并有不同程度的炎症。注意在制作此种类型标本的涂片时，空气中干片是个普遍的问题，可以人为的造成细胞核增大。萎缩性改变在报告时不统一，缺乏重复性24。但伴有或不伴有炎症的萎缩出现非典型性细胞改变时，都可以判读为非典型性鳞状细胞（ASC）（见图4.17，4.18）。
在宫颈细胞学标本中，常见多核组织细胞，同时可伴有慢性炎症，偶见组成肉芽组织的纤维母细胞及保存不好的上皮细胞。在绝经后，无炎症的妇女样本中多核组织细胞量多，产后也可见到。
宫颈管细胞的输卵管化生也是一个正常现象，它包括几种细胞类型（纤毛细胞、桩细胞、杯状细胞）。看到增大的和／或拥挤的核、核复层化可能会做出非典型子宫颈管内膜腺细胞的判断，认识这一点是十分重要的，除非有终板或纤毛（见图6.13-6.16）。
正常情况下宫颈是非角化的复层鳞状上皮。角化性改变可以是反应性改变或由人类乳头瘤病毒导2625
致的细胞改变。“角化”、“角化过度”、“角化不全”和“角化不良”都是对这种改变的描述性术语，但在过去对它们的应用不一致，有时候表示良性，但有时却表示异型增生性变化。由于缺乏一致的定义，这些术语没有被专门列入Bethesda术语说明中；有时仅为了说明而放在括号里。虽然一些细胞学家为描述形态特点可选用这些术语，但不能将其应用到判读报告里，也不能单独用来作为报告结果。
Bethesda系统对这些角化性改变和判读的分类都根据胞浆和细胞核的改变。核浓缩、胞浆橘黄色或嗜酸性（“角化不全”）的细小鳞状细胞是非肿瘤性反应性细胞改变。然而单个细胞或细胞团，其细胞大小或形状不一，即有尾巴或细长的细胞和／或核增大、深染（“非典型性角化不全”或“角化不良”），则代表了上皮细胞异常。根据细胞异常的程度，这些所见应分别归入非典型鳞状细胞（ASC）或鳞状上皮内病变（SIL）（见图4.3，4.17，5.8，5.23，5.24）。
无核、但其他方面又无明显改变的成熟鳞状细胞（“角化过度”）是一种非肿瘤性的改变。如标本无意中被外阴分泌物污染，可在宫颈细胞学标本中出现无核的鳞状细胞。当发现多量的角化过度细胞时可能隐伏着肿瘤性或非肿瘤性病变
示有潜在鳞状细胞癌的唯一线索。
淋巴细胞性宫颈炎（滤泡性宫颈炎）是慢性宫颈炎一种不常见的形式，可在宫颈上皮下形成成熟的淋巴滤泡。
2827。轮廓不规则的多种形态的无核鳞状细胞厚片，偶尔可能是提
范例报告：
例1：
标本质量：
满意；有宫颈管／移行区成分。
判读意见：无上皮内病变或恶性病变
例2：
标本质量：
满意；有宫颈管／移行区成分；部分有炎症掩遮。
判读意见：无上皮内病变或恶性病变
阴道滴虫
与炎症有关的反应性鳞状细胞
例3：
标本质量：
满意；无宫颈管／移行区成分。
判读意见：无上皮内病变或恶性病变
与射线有关的反应性细胞改变
例4：
标本质量：
满意；由于严重萎缩不能辨认宫颈管／移行区成分。
判读意见：无上皮内病变或恶性病变
真菌，形态上符合念珠菌属
萎缩
第3章 子宫内膜细胞：如何报告及什么年龄报告 其他
□ 子宫内膜细胞（见于≥40岁妇女）
（如果“无鳞状上皮内病变”，需注明）
脱落的子宫内膜细胞（图3.1-3.4）
标准
脱落的细胞呈球形簇状,很少为单个细胞（图3.1,3.2）。
细胞核小而圆，其面积近似于正常中间层细胞核。
由于细胞呈三维团簇存在，通常很难辨认核染色质的类型。
核仁不明显。
胞浆少，嗜碱，偶尔有空泡。
细胞境界不清。
在月经周期的前半期标本，可能会见到双轮廓子宫内膜细胞簇（“成团脱落”型）（图3.3）。 液基涂片
细胞团可能出现在鳞状上皮细胞“平面之上”，尤其在梯度沉积的制片方法中。
细胞可能以紧密的立体团簇、疏松的细胞簇或散在单个出现。
单个的细胞在干净的背景下可能会更明显。
细胞核可能呈豆状，核仁与染色质细微结构可能更清楚。
胞浆内空泡更常见，并且更易观察到。
在液基涂片上，子宫内膜细胞团中单细胞坏死（凋亡）容易见到（图3.4）。
与传统涂片相比，背景更干净，尤其是月经期涂片（图3.3）。
注释
在20xx年版Bethesda系统（TBS）中，出现片状脱落的完整的子宫内膜细胞，只有在40岁或40岁以上的妇女标本中才应给予报告。片状脱落的子宫内膜细胞团可能来自于上皮和／或间质，但从形态学上通常很难区分这两类细胞。与传统涂片相比，液基涂片上片状脱落的子宫内膜细胞可能显得稍大，并且核仁更明显，核染色质更清楚。对于不熟悉子宫内膜细胞在液基涂片中形态的人来说，这些特点可能会使他们担心。
当涂片中看到刮落的散在子宫内膜细胞，或者子宫下段（LUS）的组织碎片、间质细胞与组织细胞；若不伴有片状脱落的子宫内膜细胞，并不意味着患子宫内膜癌风险的增加，因此一般不给予报告6，7，8。LUS可以看成是宫颈内取样过于用力造成的，其特点是由两种组织的碎片组成，可见有密集的
9梭形细胞、血管腔、并有单纯或有分支的管状腺埋于间质中（图3.5）。在增殖期不是有意取材的子
宫内膜标本中，腺细胞和间质细胞可能有较多的核分裂像。刮落的子宫内膜“深层间质”细胞可以从圆形至梭形不等，核小、卵圆形，胞浆少（图3.6）。组织细胞通常与表层间质细胞相伴随，并且两者
很难分清，都表现为散在的单个细胞，中等量泡沫状胞浆，核圆形或豆形6，8（图3.7）。
有报道在接受三苯氧胺（tamoxifen）治疗的妇女和有萎缩表现的涂片中，可见到具有核形圆整的松散裸核细胞团，其内可见均匀镶嵌着的颗粒状染色质。据说，不管是否接受三苯氧胺治疗，这种“小细胞”出现的机率随着年龄增长而增加，但这种裸核／细胞更容易见于因使用三苯氧胺而致求偶素化的鳞状细胞背景中
胞（图3.8）。
当对40岁或40岁以上妇女出现脱落子宫内膜的标本进行报告时，推荐使用教育注释。这种注释应该强调子宫内膜细胞的脱落往往来自于一个良性过程，指出发现这种现象的妇女当中只有一小部分有子宫内膜异常。如果知道末次月经（LMP）日期，并且标本是在月经周期的前半期获得的，检验室要补充说明子宫内膜细胞的发现与月经史相关（见范例报告3B）。
检验室需制订一个方案来规定子宫内膜细胞（细胞学上无非典型性）的出现在任何情况下需要由病理学家们复查。
10，11。这种裸核可能来自基底旁层细胞或储备细胞，不应误认为是子宫内膜细
范例报告：
1、 使用总体分类：
总体分类：
其他：见判读意见／结果。
判读意见／结果：子宫内膜细胞出现在≥40岁妇女中（见注释）。
无鳞状上皮内病变。
2、 不使用可随意选用的总体分类：其他
子宫内膜细胞出现在≥40岁妇女中（见注释）。
无鳞状上皮内病变。
3、 教育注释（这部分可有可无，由医师自行决定）：
A、 对所有在40岁或40岁以上妇女标本中发现子宫内膜细胞的报告：]
40岁以后尤其是绝经后，子宫内膜细胞的出现可能与良性子宫内膜、激素变化有关，只在较
少情况与子宫内膜／子宫异常有关。建议临床核查对照。
B、 当知道末次月经日期，并且子宫内膜细胞是在月经周期的前半期标本中出现时另需说明：所发现的子宫内膜细胞与所提供的月经周期有关。
第4章
上皮细胞异常
鳞状细胞 非典型鳞状细胞
□ 非典型鳞状细胞（atypical squamous cells, ASC）
? 意义不明确(of undetermined significance, ASC-US)
? 不除外高级别鳞状上级皮内病变(cannot exclude HSIL, ASC-H)
非典型鳞状细胞
定义
非典型鳞状细胞是指提示为鳞状上皮内病变的细胞改变，但从质量和数量上又不足以做出明确判断。对于推测为良性反应性改变的细胞学所见，应该仔细阅片，并且只要有可能，就应明确归为“无上皮内病变或恶性病变”。
有问题的细胞判读为非典型鳞状细胞需要具备三个基本特点：（1）鳞状分化，（2）核浆比增高，
（3）轻度核深染，染色质成块、不规则、模糊不清，或者为多核。同一涂片上明确的正常形态细胞可作为对照，以判断非典型鳞状细胞判读是否有根据（见下）。细胞核的异常形态是判读非典型鳞状细胞的先决条件；然而，如见到HPV感染有关的胞浆改变，如强嗜橘黄细胞（角化不全）和核周空晕（挖空细胞化），提示要仔细寻找可作为判读ASC和SIL充分依据的细胞。
非典型鳞状细胞（ASC）这一类别的判读意见是对整个标本、而不是对单个细胞。而且标本中所见的变化是细微的并常是主观的，由此就使诊断的可重复性差，也增加了制定和阐明一个严格诊断标准的难度。另外，在ASC可能出现的一些不确定的表现中，包括不易在镜下发现的变性和一些人工改91
变，专家只对其中一部分具代表性的改变接受（不一定认同）为非典型鳞状细胞变化。
非典型鳞状细胞、意义不明确（ASC-US）（图4.1-4.7）
标准
核面积大约为正常中层鳞状细胞核的两倍半至三倍（大约35μm）。
核浆比轻度增高（N／C）。
核轻度深染，染色质分布或核型不规则。
核异常伴随胞浆的强嗜橘黄色改变（“非典型角化不全”）（图4.3）。 210
液基涂片
非典型鳞状细胞、意义不明确（ASC-US）在传统涂片和液基涂片中表现相似；
在传统涂片中，细胞可能更大、更扁（图4.1，4.2，4.7）。
注释
涂片中正常形态的中层细胞为评估细胞核大小及形态是否符合ASC-US标准提供了恰当的对照。典型的ASC-US细胞具有表层或中间层鳞状细胞的大小和形状。一些圆形或椭圆形细胞大小约为表层细胞的1/3，也就是近似于大的化生细胞或小的中间层细胞。这些细胞可能也被归类为ASC-US，并提示为中间层的SIL（即可能为CIN 1或CIN 2）。
描述性术语“角化不全”和“角化不良”已经不太常用，一些人认为这些是良性过程，但另一些人认为是非典型性表现。由于这些术语没有明确的定义，所以不是Bethesda系统的正规词汇，此词用于括号内，以便解释清楚。小型多角形鳞状细胞，胞浆强嗜橘黄或嗜伊红，有小的固缩核（角化不全），如果核形态正常，应该归为NILM（见图2.36，2.37）。然而，细胞如果核增大、深染、轮廓不规则，或是呈立体簇状，就应该依据细胞异常的程度（“非典型角化不全”）做出ASC-US，ASC-H或SIL的诊断（见图4.3，4.17，5.8，5.23，5.24）。极少数情况下，需把SIL与蜕膜细胞、滋养层细胞或其他偶见成分区别开来，以助于做出ASC-US的诊断。
当细胞有感染或变性改变、空气干燥造成的细胞核增大和其他人工假象时，判断标本是NILM还是ASC-US是很困难的。此时应考虑病人的年龄和病史，如果认为以前标本与现在做出判读结果有关，就应显微镜下复查其当初标本。一般来说，若现在的细胞学所见更符合为一个反应过程而不是SIL，11
并且病人以前有多次阴性检查史，就应该倾向于NILM。
对弥散的轻度核增大的标本分类时应该考虑到炎症或感染、固定是否充分、病人年龄、病史及其他因素。一般来说，见到淡染圆形的核，染色质分布均匀，宁可判读为NILM而不是ASC。大部分归类为ASC的标本中只见到数量很少的孤立或是小片状的非典型细胞。ASC也适用于诊断出现无胞浆的异常形态裸核的标本。
由于各检验室在染色和制片技术上的差别，对ASC-US判读标准可能稍有不同。
非典型鳞状细胞、不除外HSIL（ASC-H）（图4.8-4.16）
ASC-H中,细胞常稀疏。可见到以下图形。
核/浆比高的小细胞：“非典型（不成熟）化生”（图4.8-4.16）
标准
细胞常单个出现，或呈少于10个细胞的小片；偶尔在常规涂片上，细胞可以“成串”排列在粘液中（图
4.9）。
细胞大小等同于化生细胞，其核大约较正常细胞核大1.5至2.5倍。
核浆比接近HSIL的。
在判读标本是符合ASC-H还是HSIL时，若出现核的异常如核深染、染色质不规则、核形异常且灶性不
规则，都更倾向于HSIL。
“密集成片型”（图4.13，4.14，4.15）
标准
为有核的密集细胞的微小活检；核极向可消失，或分辨不清。
浓稠胞浆，多角形细胞，细胞小片的轮廓清晰锐利，一般考虑为鳞状细胞而不是腺细胞（子宫颈管）
分化。
液基涂片
ASC-H细胞非常小，胞核仅为中性粒细胞核的两到三倍大小（图4.14）。
注释
在标本中正常化生的鳞状细胞可能在细胞大小、形状和核浆比上有相当大的差异。对涂片的研究发现未成熟的化生鳞状细胞平均面积为318μ㎡，而成熟的化生细胞面积为640μ㎡。化生细胞核面积平均为50-60μ㎡，致使核浆比较正常中层细胞高得多。偶尔见到的储备细胞的面积甚至更小（平均125-175μ㎡），但其胞核与化生细胞的核大小相当。
当细胞具有化生表现，而核相对轻度增大、不规则、染色质分布不均或深染，应考虑为HSIL，因为此时核浆比可能已同HSIL中所见相近。在涂片中正常化生鳞状细胞的大小及核形态的变动范围为判断细胞是否满足ASC-H的判读提供了一个标准。在阅片时，确定待阅标本中正常化生鳞状细胞形态的变动范围是至关重要的，因为此范围受涂片类别（传统还是液基）和其他因素的影响而有所变化。
在常规涂片和液基涂片中，ASC-H也可呈“非典型（不成熟）化生”，但是在液基涂片中更常见。注意在确无鳞状上皮内病变的情况下，变性的核常可不规则或是深染，但是倾向于整个核轮廓的不规则，呈皱缩表现，染色质不清晰。ASC-H细胞数量通常较少；当看到有大量的非典型小细胞时，最好判读为HSIL。
“密集成片型”可能反映的是CIN 2或CIN 3（尤其累及宫颈管内膜腺体时）、反应性、瘤性宫颈管细胞或是带有挤压人工假象的萎缩表现12，1310（见图5.13，5.14，5.31）。这些病例有时归类为“非
14典型腺细胞”（AGC），导致了后者与CIN之间有意想不到的紧密关系。浓稠的胞浆、多角形的细胞形
状和带有锐利边缘的细胞小片支持鳞状细胞而不是腺性分化
厚细胞碎片的一个不可忽视的原因。
明显核仁的出现在修复时较HSIL更为典型，但是在HSIL病例中也可见到核仁，尤其在浸润开始或已浸润时（见图5.28）。细胞粘着成片，核形一致、轮廓光滑，以及有核仁均支持是一个修复过程，但是若有核多形性或缺少粘附力，就需判读为ASC-H，以排除病变的存在。
由于存在细胞小、核浆比高这两个萎缩性细胞的典型特点，萎缩性标本有可能被考虑为HSIL，尤其在由于退变造成的核深染和模糊时（图4.17，4.18）。局部应用雌激素可使复查标本充分成熟，以确定最后的类别1615。取样器过分用力刮取标本可能是造成。血和炎性物在萎缩性阴道炎和癌中都可出现；然而，有明显的细胞坏死时，更倾向为肿瘤。相似的所见也可以考虑为癌症放疗后的ASC-H。良性细胞放疗后典型的表现为核浆面积
成比例的增高，并有胞浆和胞核的变性（见图2.23），但是当不可能清楚分辨出是HSIL还是癌时，判读为ASC-H才更恰当。如有可能，与原先的肿瘤形态进行对照，可能会有帮助。
变性的宫内膜细胞和巨噬细胞可能也有与HSIL相似的核，造成判读的假阳性（图4.19，4.20） 。同样，一些带有宫内节育器的病人，可以脱落下少见的具极高核浆比、类似于HSIL的良性细胞。如果这种改变病因不明，则宜判读为ASC-H或AGC（见图2.24，2.25，6.5）。
在液基涂片中，ASC-H细胞可非常小，核大小为正常中性粒细胞核的两到三倍。在一些病例中，难以判断是两个重叠的核还是单个不规则的核时，可以在高倍镜下上下调节焦距来确定（图4.21）。液基涂片中出会出现化生细胞大小范围内的细胞，此细胞具淡染正圆形核，但占据胞浆的大部分。在一些病例中，高核／浆比的感觉是人为造成的，这是由于（鳞状化生或宫颈管）细胞附贴在涂片上时方向不正，致使胞浆不能全部显现。正如上面所述，将待查细胞核的特点与正常的化生细胞或宫颈管细胞相对照是非常有用的。
处理
在特为20xx年Bethesda系统分类制定的统一处理新方针中，对ASC-US妇女的随访不同于对ASC-H妇女。如果有条件，在细胞学检查的同时最好对ASC-US病人进行致瘤型（高危型）HPV的DNA检测；细胞学复查和立即阴道镜检查也是可行的处理方式。而对ASC-H病人的推荐处理方式为阴道镜检查。如果阴道镜检查组织学结果没有诊断为CIN 2或是更严重病变，应该逐个复核所有病理和临床所见，综合考虑。对诊断为ASC-H的病人，不允许未做阴道镜而直接治疗，这与已明确诊断为HSIL时的处理很不一样。对ASC-H的妇女，在组织学没有诊断为CIN 2或更严重病变情况下，治疗之前需要仔细的复核。
ASC-US／LSIL分类研究发现：伴有高危型致瘤型HPV的DNA检测阳性的ASC-H，其潜在CIN 2或更严重病变的危险性（30%-40%）较ASC-US的（10%-15%）更高。这种危险的相关性在常规涂片和液基涂片中相似5，8。对ASC-US妇女可进行常规致瘤型HPV检测的检验室，鼓励其将检查结果同病毒学
17检查、细胞学形态和可得到的随访结果进行比较。ASC-US妇女中HPV感染百分比同年龄紧密相关，
但在同一检验室内的细胞学家检查结果应当相似，并且是可比较的。细胞学报告为ASC后，在宫颈环
型电切术（LEEP）获得的标本组织病理中若出现CIN 3，其CIN 3的范围通常是不大的。若要在依据细胞学报告为ASC后而进行的LEEP手术的多块组织中确认存在CIN 3，就应仔细检查所有标本，尽可能包括复核细胞学涂片。当可以通过临床实践研究来扩大对这些病变类别的理解时，检验室应当鼓励分别对ASC-US和ASC-H监控随访。
18
范例报告
例1：
上皮细胞异常：
非典型鳞状细胞、意义不明确（ASC-US）。
说明：如果临床准许，建议作高危型HPV检测（如未开返回试验医嘱，或为传统涂片）。 或依临床医生需要，将标本返回送做HPV检测试验。
例2：
上皮细胞异常：
非典型鳞状细胞、不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）。
说明：按临床医嘱，建议做阴道镜／活检。
ASC-US与HPV检测结果联合的报告举例见于第9章的辅助检测。
第5章
上皮细胞异常：
鳞状细胞 上皮细胞异常：鳞状细胞
□ 鳞状上皮内病变（Squamous Intraepithelial Lesion, SIL）
? 低级别鳞状上皮内病变(Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion, SIL)
? 高级别鳞状上皮内病变(High-grade Squamous Intraepithelial Lesion, SIL)
? 具有可疑侵袭的特点（如疑有侵袭）
□ 鳞状细胞癌
低级别鳞状上皮内病变（LSIL）（图5.1-5.11）
与HPV感染有关的鳞状上皮变化包括“轻度异型增生”和“宫颈上皮内瘤1级”。几个研究表明区分“挖空细胞化”和轻度异型增生或宫颈上皮内瘤1级的形态标准在不同研究者之间存在差异，并且缺乏临床意义。此外，两种病变感染的HPV类型相似，它们的生物学行为和临床处理也相近，所以将它们统称为低级别鳞状上皮内病变。
诊断标准
细胞单个或成片排列。
胞浆“成熟”或为表层型胞浆的细胞。
细胞大，胞浆多而成熟，边界清楚。
核增大，核面积大于正常中层细胞核的3倍，核浆比轻度增加。
核不同程度深染，伴有大小、数量和形状的变化。
双核和多核常见（图5.2）。
核染色质均匀分布但常呈粗颗粒状，有时染色质呈煤球样或浓缩不透明（图5.1，5.2）。 一般无核仁，即使有也不明显。
核膜轻度不规则，但可光滑（图5.1）。
细胞浆的边界清楚。
核周空腔（挖空细胞化）是由边界清楚的核周透亮区及浓染的边缘胞浆组成，它是低级别鳞状上皮内
病变的一个特征（图5.1），但不是判读低级别鳞状上皮内病变所必须的；有时，胞浆浓稠并嗜橘黄色（角化）。
核周胞浆空腔化或强嗜橘黄色的细胞，必须也同时具有核的异型性才能诊断低级别鳞状上皮内病变（图
5.3，5.4，5.5）；只有核周空晕，而无核的异型性时不足以判读为低级别鳞状上皮内病变（图5.7）。 液基涂片
核增大，但不一定深染（图5.5）。
有棱角的不典型／异型增生的细胞簇团易被识别；确定不典型细胞应依据核异型的程度（图5.9）。 注释
对具有非特异性形态变化的妇女，判读低级别鳞状上皮内病变应严格地按照标准，以避免过度判读并采取不必要的治疗。比如核周空晕不伴核非典型时，不应考虑为低级别鳞状上皮内病变（图5.7）。“挖空细胞化”，“挖空细胞性非典型”和“湿疣性非典型”等这些词不是TBS中的名称术语。表现为核异常的“非典型角化不全”应考虑为鳞状上皮内病变（SIL）（图5.8）。具有交界性改变，但缺少明确的鳞状上皮内病变判读特征时应归为“非典型鳞状细胞-意义不明确”（ASC-US）（如5.6，5.10，5.11）。 低级别鳞状上皮内病变的处理
在非典型鳞状细胞-意义不明确／低级别鳞状上皮内病变分类研究（ALTS）的资料中，85%的低级别鳞状上皮内病变被检测有高危型HPV感染，其结论是HPV检测不是一个有用的分类策略。20xx年美国阴道镜和子宫颈病理学学会（ASCCP）一致建议低级别鳞状上皮内病变的早期处理措施是阴道镜检查。在发现鳞状上皮内病变病人是否持续感染高危型病毒时，HPV检测具有潜在的作用，这是因为有证据表明持续HPV感染是“病变进展”的主要危险因素。
221021
高级别鳞状上皮内病变（HSIL）（图5.12-5.35）
诊断标准
病变细胞比低级别鳞状上皮内病变的小且较不“成熟”。
细胞可以单个，成片或合胞体样聚集（图5.12，5.13）。
核深染的细胞簇团应认真评价（图5.14）。
细胞大小不一，可与低级别鳞状上皮内病变细胞相近，也可以是很小的基底型细胞。
核深染，伴大小和形状的变化（图5.15）。
核增大，其变化程度比低级别鳞状上皮内病变的更大。一些高级别鳞状上皮内病变细胞核与低级别鳞
状上皮内病变细胞核的大小接近，但胞浆减少，使核浆比明显增高（图5.17，5.18）。另一些细胞的核浆比非常高，但核比低级别鳞状上皮内病变的小得多（图5.19）。
染色质可纤细或呈粗颗粒状，分布均匀。
核膜轮廓很不规则并常有明显的内凹（图5.17，5.20）或核沟（图5.22）。
一般无核仁，但偶尔可见，特别是当高级别鳞状上皮内病变累及宫颈管腺体时（图5.21）。
胞浆的形态多样，可表现为“不成熟”和淡染（图5.22）或化生性浓染（图5.18）；胞浆偶尔“成熟”
并浓染角化（角化性高级别鳞状上皮内病变）（图5.24）。
液基涂片
异常细胞单个散在，比成片和合胞体样排列多见。这些单个细胞可见于成片细胞间（图5.25）。 异常细胞较少。
和低级别鳞状上皮内病变一样，液基涂片的高级别鳞状上皮内病变细胞可无显著核深染，但具有高级
别鳞状上皮内病变的其他细胞学特点（高核浆比和核膜不规则）（图5.20，5.25）。
注释
不能明确分级的鳞状上皮内病变（图5.27）
有些细胞的细胞学特点可介于低级别和高级别鳞状上皮内病变之间（图5.27）。尽管有时会遇到“交界”病例，注意形态的特点一般会有助于低级别鳞状上皮内病变和高级别鳞状上皮内病变的划分。低级别鳞状上皮内病变的特征是核增大，其面积至少是正常中层细胞核的3倍。尽管核深染，但核染色质分布均匀或呈变性样。支持高级别病变的特征是高核浆比例，核形更加不规则，核染色质增粗和成块。胞浆形态也有助于“交界”病例中二者的区分：低级别鳞状上皮内病变的典型者只累及“成熟”、中层或表层细胞，这些细胞边界清楚，多角。高级别鳞状上皮内病变细胞圆，胞浆较为“不成熟”，可以淡染或化生性浓染，总体上细胞的大小比低级别鳞状上皮内病变的小。偶尔在不能明确分清低级别病变与高级别病变时，可判读为“鳞状上皮内病变，不能明确分级”（见图5.23，5.27）。“不典型鳞状细胞，不能除外高级别鳞状上皮内病变（ASC-H）”的判读意见适用于那些虽具有高级别鳞状上皮内病变的一些特点但不能明确判读为鳞状上皮内病变的病例（见图4.10-4.18）。 23
角化性病变（图5.23，5.24）
尽管大多数高级别鳞状上皮内病变的特征是高核浆比，但一些高级别病变细胞的胞浆丰富，有异常角化（见图5.23，5.24，5.28）。这些细胞可以单个或呈三维簇状，核增大、深染，致密的核染色质使
它的核特征模糊。此外，这些细胞常明显多形，核的大小和细胞形状很不一致，细胞可以伸长、梭形、有尾和蝌蚪样。与侵袭性鳞癌相比，高级别鳞状上皮内病变一般不见核仁和肿瘤素质。这样的病变曾被称为“不典型湿疣”、“角化性异型增生”和“多形性异型增生”。有时这些角化性病变不易与侵袭性鳞癌区别，特别是在异常细胞数量较少的病例。此时，在注释中应附加说明，以提示其鉴别诊断应包括侵袭性鳞状细胞癌，或可使用“高级别鳞状上皮内病变，可疑侵袭”（图5.28）。
鳞状上皮内病变累及腺体(图5.29-5.33)
当鳞状上皮内病变，特别是高级别鳞状上皮内病变累及子宫颈管腺体时，细胞簇可被误认为起源于腺体。细胞簇中心的细胞呈梭形或漩涡样排列（图5.14），周围细胞平铺，细胞群的边界光滑圆整（图
5.29，5.30），这提示病变的本质是鳞状细胞。然而，腺体中的高级别鳞状上皮内病变细胞可在周围栅栏样排列，并形成假复层，这些常是原位腺癌（AIS）的特点。核的特点也有助于鉴别，因为不典型鳞状细胞的染色质不像原位癌那样呈粗颗粒状（图6.21）。
液基涂片上，位于细胞群中心的细胞杂乱堆积的特点可在高级别鳞状上皮内病变累及腺体中观察到，而原位腺癌无此特点。与传统涂片相比，液基涂片上腺体中高级别鳞状上皮内病变的核仁虽然可见，但不如在原位腺癌明显。高级别鳞状上皮内病变和原位腺癌可同时存在（图6.33）。 24
可被漏判的高级别鳞状上皮内病变
罕见的小细胞的高级别鳞状上皮内病变(图5.25)
一些标本的高级别鳞状上皮内病变细胞是极少见的高核浆比的小细胞。辨认这些异常细胞并判读它们是不容易的。当刮离的肿瘤细胞较少或只有几个大肿瘤细胞群时，更可能在传统涂片上出现假阴性结果27。与传统涂片相比，尽管液基涂片上细胞看得更清楚，但诊断性细胞更少。如果发现了少见的异常细胞但不足以判断为高级别鳞状上皮内病变，应报为“不典型鳞状细胞，不能除外高级别鳞状上皮内病变”（见图4.16，4.17）。高核浆比的单个细胞的鉴别诊断包括不成熟的鳞状上皮化生、宫内节育器（IUD）相关的细胞改变（见图2.25，6.5）以及来源于子宫颈管或子宫内膜的单个细胞。 黏液中的高级别鳞状上皮内病变细胞串（图5.34，5.35）
黏液中成串的高级别鳞状上皮内病变细胞，相似于组织细胞／表面的子宫内膜间质细胞或微腺性增生中变性的宫颈管细胞（图5.34，5.35）。低倍镜下见到黏液丝中有小细胞的排列时，应在高倍镜下进
一步观察。在液基涂片中黏液已被分解，观察不到此种排列方式。
可疑侵袭的高级别鳞状上皮内病变（图5.28，5.32）
极少数高级别鳞状上皮内病变很难与侵袭性癌区分。这种情况出现于多形性明显的高级别鳞状上皮内病变细胞伴有胞浆角化，但无侵袭的特征性背景（坏死或肿瘤素质；见图5.28）时。相反的情况是有肿瘤素质的特点（背景中出血、坏死或颗粒状蛋白质性残留物），但未发现恶性细胞。有时，高级别鳞状上皮内病变累及腺体可伴局灶的上皮细胞坏死和小核仁，但无侵袭；在此种情况下，伴坏死的高级别鳞状上皮内病变的背景干净，无侵袭性肿瘤素质中常见到的裂解的血球和炎症细胞（图5.32）。 28
高级别鳞状上皮内病变的处理
大多数细胞学结果为高级别鳞状上皮内病变的病人在阴道镜取活检时确定为宫颈上皮内瘤2级或宫颈上皮内瘤3级。所以，20xx年美国阴道镜和子宫颈病理学学会（ASCCP）一致建议，如果细胞涂片判读为高级别鳞状上皮内病变而阴道镜活检没有证实为CIN时，应重新审核该病人所有的细胞学和组织学材料。如两次检查后仍支持细胞学高级别鳞状上皮内病变的判读意见，那么应行诊断性切除术。 1029
鳞状细胞癌（图5.36-5.41）
定义
向鳞状细胞分化的恶性侵袭性肿瘤。TBS没有将鳞状细胞癌进一步分类。出于描述的目的，下面分别讨论非角化型癌和角化型癌。
角化型鳞状细胞癌（图5.36-5.39）
标准
细胞较少，常单个散在，聚集的细胞团较少见。
细胞大小和形状差异大，带尾细胞和梭形细胞常有强嗜橘黄色胞浆。
胞核大小差异也大，核膜不规则，常可见多个浓染不透明核。
染色质呈粗颗粒状，不规则地分布，有透亮的旁染色质。
可见大核仁，但较非角化鳞状细胞癌少见。
角化性改变（“角化亢进”或“多形性角化不全”）可见，但若缺乏核异型，不足以判读为癌。
可见肿瘤素质，但通常比在非角化鳞状细胞癌少见。
液基涂片
细胞稀少是其特点。
单个肿瘤细胞和成群的形态圆，使鳞状细胞肿瘤带有腺性特点，可误判为腺癌（图5.38）。
可见癌性背景，但与传统涂片相比较轻微；坏死性物质常集中在细胞簇的周围，这被称为“粘附的肿
瘤素质”，而传统涂片中的肿瘤素质一般分布在背景中（图5.39）。 3130
非角化型鳞状细胞癌（图5.40，5.41）
标准
细胞单个或为界限不清的合胞体样。
细胞一般比许多高级别鳞状上皮内病变的细胞小，但有高级别鳞状上皮内病变的大多数特点。 核染色质呈粗块状，分布很不均匀。
肿瘤素质常见，包括坏死性碎屑和陈旧血。
大细胞型非角化鳞状细胞癌（图5.41）可显示：嗜碱性胞浆，大而显著的核仁。
注释
侵袭性鳞癌是子宫颈最常见的恶性肿瘤。以前的分类曾将鳞癌分为角化型、非角化型和小细胞型。但它们的划分常不明确；角化型和非角化型可在同一张涂片上出现。非角化型鳞癌的一个少见形态变异型是“大细胞型”，表现为细胞单个或合胞体样排列，胞浆中等量，嗜蓝色，核仁明显（图5.41）。
液基涂片中的肿瘤素质和侵袭性特点较难辨认，这使一些癌被判读为高级别鳞状上皮内病变。在历史上，“小细胞癌”由一组异源性肿瘤组成，不仅包括低分化鳞状细胞癌，还包括显示神经内分泌特点的肿瘤（常为小细胞或“燕麦细胞”）。现在的分类将“小细胞癌”限用于伴有神经内分泌分化的非鳞状细胞肿瘤，这些肿瘤如肺的同名肿瘤，在世界卫生组织肿瘤分类中被单独分类（见第7章，其他恶性肿瘤）。
33
范例报告
例1：
阅片满意；可见宫颈管／移行区成分。
判读意见：低级别鳞状上皮内病变（LSIL）。
说明：按临床要求，进一步随访。(Wright TC Jr, et al.2001 Consensus Guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA 2002；287:2120-2129.) 例2：
阅片满意。
判读意见：高级别鳞状上皮内病变（HSIL）。
说明：建议阴道镜检（包括宫颈管检查）(Wright TC Jr, et al.2001 Consensus Guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA 2002；287:2120-2129.) 例3：绝经后妇女的巴氏涂片报告
阅片满意；不见宫颈管／移行区成分。
判读意见：萎缩背景中的低级别鳞状上皮内病变。
说明：建议阴道镜／活检或阴道内激素治疗后一星期重复巴氏涂片检查。(Wright TC Jr, et al.2001 Consensus Guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA 2002；287:2120-2129.)
第6章
上皮细胞异常
腺细胞
□ 非典型性的 上皮细胞异常：腺上皮细胞
? 子宫颈管上皮细胞（非特异，若有特殊应注明）
? 子宫内膜细胞（非特异，若有特殊应注明）
? 腺细胞（非特异，若有特殊应注明）
□ 非典型性的
? 子宫颈管细胞，倾向于肿瘤
? 腺细胞，倾向于肿瘤
□ 子宫颈管原位腺癌
□ 腺癌
? 子宫颈管腺癌
? 子宫内膜腺癌
? 子宫外腺癌
? 非特异（NOS）
非典型腺细胞
非典型子宫颈管细胞
定义
子宫颈管腺上皮细胞显示细胞核的非典型性程度明显超出反应性和修复性改变，但又缺乏明确的子宫颈管原位腺癌和侵袭性腺癌的特点。
非典型子宫颈管细胞：非特异（图6.1-6.6）
标准
细胞呈片状或带状排列，细胞排列轻度拥挤，核重叠。
核增大，为正常子宫颈管细胞核的3-5倍。
细胞核的大小和形状轻度不一致。
细胞核轻度深染。
可见核仁。
核分开罕见。
胞浆尚丰富，但核浆比（N／C）增高。
细胞界限清晰。
液基涂片
细胞团多呈圆形，细胞密集重叠成三维结构，很难看清细胞团中央的单个细胞。 非典型子宫颈管细胞，倾向于肿瘤（图6.7，6.8）
定义
细胞形态学无论在量和质上均不足以判读为子宫颈管原位腺癌或侵袭性癌。 标准
异常细胞排列呈片状、条带状、核拥挤、重叠。
偶见细胞团呈菊蕊团或羽毛状排列。
核增大，染色质稍增多。
偶见核分裂。
核浆比升高，胞浆量减少，细胞境界不清。
液基涂片
细胞团增厚，可呈三维结构，复层排列的细胞遮盖住团片中央部分细胞核的细节。 非典型子宫内膜结构（图6.9-6.12）
标准
细胞团小，每团常为5-10个细胞。
核与正常子宫内膜细胞相比，轻度增大。
核染色稍深。
可见小核仁。
胞浆少，偶有空泡形成。
细胞境界不清。
液基涂片
核染色过深更明显。
核仁更突出。
注意：在液基涂片中，良性脱落的（脱卸／月经期）子宫内膜细胞核的多形性比在传统涂片中更明显
一些（见第3章，子宫内膜细胞），这可能是由于在月经期液基涂片（LBPS）中去掉了红细胞、炎症和细胞碎片的影响，使得退变的子宫内膜细胞看得更清楚。这种情况不能过度判读为“非典型性”。 注释
一旦判读为“非典型腺细胞”（AGC）后，要尽可能细分，以确定其来源（子宫颈管或子宫内膜）。如果其细胞来源不能确定，将使用广义的“腺的”术语。非典型子宫颈管细胞若有倾向于肿瘤的迹象时，应进一步注明。非典型子宫内膜细胞一般不进一步说明是否倾向于肿瘤，因为鉴别困难而且可重复性差。然而如果临床提供了病史及其发现（如放置宫内节育器，有息肉），则可附加特殊说明。
在各种子宫颈管和子宫内膜良性病程中,子宫颈管腺体和子宫内膜腺体可能会有各种各样的细胞改变。对任何特定疾病来讲，许多反应性改变是非特异的，但其意义是在子宫颈细胞学上貌似子宫颈腺上皮肿瘤。反应性子宫颈管细胞的特征是细胞呈蜂窝状或片状排列，胞浆丰富，细胞境界清晰，很少核重叠。细胞有些多形性、大小不一及核增大；但是核仍呈圆形或卵圆形，核膜光滑，染色质温和。核仁明显并可见多个核仁，尤其在炎症和修复病例的涂片中更易见到。细胞浆内粘液可能减少，使得细胞团中核染色过深更为显著。这些反应性变化应考虑为“无上皮内病变或恶性病变”，不属于非典型腺细胞范围（如图2.17，2.18，2.22）。
“非典型子宫颈管细胞”适用于具有一些而非全部子宫颈管原位腺癌或侵袭性腺癌标准的病例中。这些特征包括核增大、排列拥挤、大小不一和染色过深。一些非肿瘤性病变也可有非典型细胞改变，导致判读困难。这些非肿瘤性的改变包括子宫下段的取样、输卵管型上皮细胞化生、修复、子宫颈管息肉、微小腺体增殖、Aria-Stella征和电离放射效应5，7-101651（如图6.3）。
子宫颈管刷用力过大取样时，可完整刷下大片深染的正常子宫颈管细胞，制片后，造成所谓的子宫颈管刷人工假象。由于不能看清位于中间的细胞，这些深染的细胞团常会引起检查者的关注。在做出“非典型细胞”判读前，应根据细胞核、腺上皮细胞或鳞状细胞肿瘤的结构特点，对这些细胞团做出慎重地评价。
输卵管型化生上皮通常被归为“无上皮内病变或恶性病变”（NILM）。然而，在判读腺性改变时，这也是个陷阱6-8，10。只有所见变化的非典型程度足以怀疑为肿瘤时，才应判读为“非典型子宫颈管细胞”。输卵管型化生上皮细胞的核常增大，染色过度及假复层化，很像子宫颈管原位腺癌（AIS）的细
胞改变（图6.13-6.15）。尽管有些结构和细胞学特征与子宫颈管原位腺癌相似，然而输卵管型化生细胞的核偏圆形或卵圆形，染色质细颗粒状、分布均匀。可见到羽毛样边缘、菊蕊团样结构及核分裂，但比经典的子宫颈管原位腺癌少见。在高倍镜下见到纤毛是确定输卵管型化生细胞的最可靠证据。尽管在腺上皮肿瘤中偶有带纤毛的异常细胞，但通常认为有纤毛和终板的细胞是输卵管型化生的上皮细胞。此外，也可混有杯状细胞和细长的“钉状细胞”（图6.16，2.35）。
区分子宫内膜细胞良性与非典型性的标准首先是根据核增大的程度。非典型子宫内膜细胞及良性的子宫内膜细胞，常见于子宫内膜息肉、慢性子宫内膜炎、放置宫内节育器（IUD）、子宫内膜增殖或子宫内膜癌（如图6.10）。在子宫内膜的液基涂片中，应谨慎地判读非典型子宫内膜细胞，因为脱卸／月经期的子宫内膜细胞的核大小及形状的多形性与传统涂片相比更显著（如图3.2，3.4）。在这种情况下，临床资料可能有助于避免“过度判读”5，11。
高级别鳞状上皮内病变（HSIL）累及腺体出现的有轮廓的细胞团块可能与腺上皮病变表现相似（如图6.6）。细胞排列密集成团，核浆比高，核染色过深、呈粗颗粒状，胞浆通常没有特殊的变化。细胞团周围有细胞平展，团块内的细胞失去极向，背景中出现孤立的异型鳞状细胞等可能非常有助于提示HSIL（如图5.13，5.14，5.29，5.30，5.31）。HSIL累及腺体也缺乏子宫颈管原位腺癌的特征性结构，如羽毛样边缘、菊蕊团样结构、假复层柱状细胞条带，并且保持细胞极向等特点
（如图6.19，6.20）
5，12-14。
非典型腺细胞的处理
美国阴道镜及子宫颈病理学学会(ASCCP)对按20xx年Bethesda命名的患腺细胞异常妇女的统一指导方针包括初期的检查及后继的处理。细胞学判读为AGC的病例，随访结果显示10%-40%的病例为高级别病变，并且子宫颈鳞状上皮病变（CIN 2或3）常多于腺上皮病变
5，1215（图5.33，6.6）。
子宫颈管原位腺癌（AIS）（图6.17-6.24）
定义
为高级别子宫颈管腺上皮病变，其特征为核增大、染色过深、复层化和核分裂增多，但无侵袭。
标准
细胞排列呈片状、簇状、带状和菊蕊团形式，核拥挤、重叠，失去蜂窝状结构，单个异常细胞少见。 一些细胞显示出明确的柱状形态。
细胞团有呈栅栏状排列的细胞核，核及带状胞浆从细胞团周边伸出（“羽毛状”）。
细胞核增大、大小不一，呈卵圆形或拉长形及复层化。
核染色过深，有均匀分布的粗颗粒状染色质是其特征。
核仁小或不明显。
核分裂和凋亡小体常见。
核浆比增高；胞浆量及粘液减少。
背景干净（无肿瘤素质或炎性细胞碎片）。
如果同时兼有鳞状上皮病变，也可见到异常鳞状上皮细胞。
液基涂片
细胞数量不一；偶见大量异常细胞。
较易发现单个完整细胞。
核深染、排列拥挤的细胞团，细胞较小，较致密，更常见三维结构，伴有较光滑而明确的边缘。 假复层细胞条带经常呈短“鸟尾”样排列，可能是最突出的形态结构特点（图6.23）。 出现精细的周边部羽毛状、菊蕊团及细胞条带的结构特点。
核染色质可呈粗糙或细颗粒状，常可透亮。
核仁可能更易见到（图6.24）。
子宫颈管腺癌（图6.25-6.31）
细胞学诊断标准与子宫颈管原位腺癌相同，但有侵袭特征。
标准
大量异常细胞，典型的细胞呈柱状。
细胞可单个散在，两维片状，或三维簇团结构，合体聚集现象常见。
核增大、核多形性、染色质分布不均，染色质旁区空亮，核膜不规则。
可见巨大核仁。
胞浆通常有细小空泡。
可见肿瘤坏死素质。
还可出现异常鳞状细胞，表明同时存在鳞状上皮病变或腺癌伴有部分鳞状上皮分化。
液基涂片
三维簇团较常见。
核更透亮（空泡状）、染色质分布不均，染色质旁区空亮。
肿瘤素质不明显，为粘附于异常的细胞团外围的细胞碎片或是凝固性坏死碎屑（图6.30）。 注释
在细胞学上判读子宫颈管原位腺癌可能是困难的，只有在有足够的证据时才能做出此诊断。对有疑问的病例，判读为“非典型子宫颈管／腺细胞，倾向于肿瘤”是恰当的。所描述的子宫颈管原位腺癌的诊断标准是最常见的子宫颈管型的特点5，10，12，16-181。虽不常见，还存在子宫颈管原位腺癌的其他变异
5，12，19，20型（如肠型、子宫内膜样型、透明细胞型），它们可以有其他的形态学特点（图6.32）。
。若出现肿瘤素不同组织学类型的侵袭性子宫颈管腺癌的细胞学表现已有描述（图6.31）5，12，18
质、核空亮伴有染色质分布不均或大核仁时，应高度考虑为侵袭性子宫颈管腺癌。然而，在一些分化好的癌涂片中可能没有肿瘤素质及大核仁。
与传统涂片相比，液基涂片中的腺上皮病变在形态学上有些差异。细胞团倾向于增厚、球形及三维结构，这对结构的分析更困难，也使细胞核的清晰度更成问题。实际上，可能完全看不清细胞团中间部分的细胞核（如图6.27）。因此，在判定这些细胞团来源于腺上皮时一定要仔细观察。单个异常的细胞常见。因为在液基涂片中染色质更透亮，所以核仁显得更明显。但是，肿瘤素质可能不明显，这种结构由蛋白性和炎性碎屑组成，常粘附在单个细胞表面或细胞团周边，被称为粘附性素质（如图
6.30）。
在判读为子宫颈管原位腺癌时，一定要考虑到可能同时存在宫颈腺性和鳞状上皮细胞的病变（图
6.33）。有研究报道，接近一半的子宫颈管原位腺癌伴有鳞状上皮内病变，且总是高级别的。一般情5186
况下，可通过胞浆的特征和细胞的排列来区分这两种肿瘤。
子宫内膜腺癌（图6.34-6.38）
标准
细胞一般为单个或为紧密的小簇团。
高分化腺癌的细胞与非肿瘤细胞相比，细胞核仅轻度增大，并随肿瘤的级别升高而增大。 核大小不一，核极向明显消失。
核中度深染，染色质分布不均，染色质旁区空亮，尤其在高级别腺癌中更明显。
核仁小而明显，核仁随肿瘤的级别升高而增大。
典型的细胞胞浆少，嗜碱性，常有空泡；胞浆内常见有中性粒细胞。
细颗粒状或“水样”肿瘤素质不一定出现。
液基涂片
三维簇团或乳头状结构。
核较大，染色质更透亮。
肿瘤素质可能不明显，可见细颗粒碎屑或凝固性坏死碎屑粘附在异常细胞簇团周边。
注释
子宫内膜腺癌细胞学的变化主要依据肿瘤的级别。1级肿瘤只表现为很少量脱落的异常细胞，有轻微的非典型性细胞学改变，常被判读为非典型子宫内膜细胞（如图6.10）。在子宫颈涂片上，依靠少量保存好的异常细胞和微细的细胞改变对子宫内膜腺癌、尤其是高分化腺癌做出诊断是困难的。与子宫颈管腺癌直接取样不同，子宫颈细胞涂片诊断子宫内膜腺癌是根据标本中收集到的脱落细胞。因此，与子宫颈管腺癌相比，子宫内膜腺癌的涂片中出现的异常细胞一般更少（如图6.34，6.37）。另外，子宫内膜腺癌的恶性细胞通常较小，核也较小，核仁不太明显。如果有肿瘤素质，也是“水样”素质，难以识别5，6，11，12（图635）。高级别浆液性子宫内膜腺癌的形态学类似来源于卵巢的同名肿瘤，具有乳头状片段，细胞大，核仁明显（如图638）。
子宫外腺癌（图6.40-6.42）
细胞学诊断的腺癌涂片中，具有清洁背景或形态学上不同于子宫或子宫颈管腺癌时，应考虑到子宫外的肿瘤。来源于女性生殖道的肿瘤，包括卵巢，来自输卵管的较少见6，12。尽管无特异性结构，但是有乳头状簇团和砂粒体存在时提示是卵巢癌（图6.40）。这些恶性细胞是从子宫外远处脱落经较长距离而来，因此呈变性改变。无肿瘤素质是分析恶性细胞非子宫颈来源的线索。若有肿瘤素质，通常有子宫或阴道的转移。其他转移到子宫颈或子宫的肿瘤见第7章-其他恶性肿瘤。
12
范例报告
例1：
阅片满意；有子宫颈管／移行区细胞。
判读意见：非典型子宫内膜细胞（非特异）。
例2：
阅片满意；有子宫颈管／移行区细胞。
判读意见：非典型子宫颈管细胞，很可能来自输卵管型上皮化生。
例3：
阅片满意；有子宫颈管／移行区细胞。
判读意见：非典型腺细胞，倾向于肿瘤。
说明：建议遵医嘱做阴道镜检查（子宫颈管取样）和子宫内膜取样（如果是大于35岁或不正常出血的病人）。(Wright TC Jr, Cox JT, Massed LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ.2001 Consensus Guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA 2002:287:2120-2129.)
例4：
阅片满意。
判读意见：子宫颈管原位腺癌。
例5：
阅片满意。
判读意见：腺癌，倾向于子宫内膜来源。
第7章 其他恶性肿瘤
少见的子宫颈和子宫体原发肿瘤（图7.1-7.4）
癌
梭形鳞状细胞癌（图7.1）
梭形鳞状细胞癌是一种低分化的鳞状细胞癌的变异型，特征是多形的、梭形的非角化细胞伴有众多的核分裂相5，6。鉴别诊断包括肉瘤和具有梭形细胞特点的恶性黑色素瘤。免疫组织化学细胞角蛋白染色可帮助证实其上皮性的起源。
有小细胞成份的低分化鳞状细胞癌
有小细胞成份的低分化鳞状细胞癌形态学上类似高级别上皮内病变，也容易与小细胞未分化癌（见下文）混淆。细胞有更丰富的胞浆、细胞质更浓稠、细胞界限更清晰，人工挤压假象比小细胞未分化癌更轻。 35
小细胞未分化癌（“燕麦细胞”癌）（图7.2）
小细胞未分化癌（神经内分泌癌，Ⅲ级）仅占所有宫颈癌的一小部分1，5。与发生在其他部位的相似，此瘤为高度侵袭性，且治疗也不同于其他类型的癌。因此从有小细胞成份的低分化鳞状细胞癌中，明确甄别出该肿瘤就十分必要。小细胞未分化癌是由小而相对均一的细胞组成，有窄而深蓝色的胞浆。其特征是可见单个细胞或镶嵌状核的成群细胞，有常见的“挤压的人工假象”。核染色质深染，有颗粒状或点状的染色质和不太清晰的核仁。肿瘤素质性背景常见。虽然宫颈的小细胞未分化癌的细胞学特点与肺脏等身体其他部位所描述的类似5，7-10，但在宫颈该肿瘤与人类乳头瘤病毒（HPV）18型密切相
10关，这一特点在其他部位原发的肿瘤中未发现。
鉴别诊断包括有小细胞成份的低分化鳞状细胞癌、低分化腺癌、低级别子宫内膜间质肉瘤和淋巴瘤。小细胞未分化癌的判读应只限于由小细胞组成而无或仅有少部分鳞或腺样分化的肿瘤。出现异常角化细胞则更倾向于判读为低分化鳞状细胞癌。如还有液基细胞学的残留标本，神经内分泌的标记物（神经特异性烯醉化酶，突触素和嗜铬粒）的免疫组织化学染色有助于确定其神经内分泌特征。 5类癌
类癌（神经内分泌癌，Ⅰ级）是一种罕见的宫颈原发性肿瘤。细胞小，有高的核／浆比，形态学类似于小细胞未分化癌，但缺少“核的镶嵌”这一特点4，11。宫颈的腺癌也可呈现出“类腺癌”的特点。 12恶性中胚叶混合性肿瘤（MMMT）或癌肉瘤（图7.3，7.4）
恶性中胚叶混合性肿瘤是一种不常见的（占子宫体恶性肿瘤的比例小于5%）、高度侵袭性的癌肉瘤，肿瘤发生于子宫内膜，但可呈“蕈状”伸出到宫颈口。依据定义，肿瘤呈双向分化：由恶性上皮性和间叶性的成份组成。恶性上皮的成份形态学上类似子宫内膜样腺癌。间叶性（肉瘤性）成份多是间质性、纤维母细胞性或平滑肌的肉瘤样，偶见的异源性成份包括横纹肌肉瘤、软骨肉瘤或骨肉瘤。近来的临床病理、免疫组化和分子遗传学提供了足够证据,认为MMMT最好作为癌的变异型。
恶性细胞从内膜的脱落细胞而来或直接取材到已扩散到宫颈／阴道的MMMT肿瘤，均可在宫颈细胞学标本上见到此类恶性细胞。同时出现恶性上皮（图7.3）和肉瘤（图7.4）性成份提示有MMMT的可能。然而，若细胞退变或低分化恶性细胞成份的取材有限，可导致判读困难
宫内膜腺癌和单纯的肉瘤。 14-1613。鉴别诊断包括子
肉瘤（图7.5）
女性生殖道原发的肉瘤罕见；可发生在阴道、宫颈、宫体、输卵管或卵巢，但最常发生在子宫体部。肉瘤的成份可以是单纯的或与上皮成份混合，在子宫颈标本中瘤细胞常表现为退变的，稀疏、孤立的细胞1-3。
成份单纯的肉瘤包括平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤、横纹肌肉瘤和纤维肉瘤。多数成份单纯的肉瘤表现为未分化的、多形性的，多核的和／或奇异型的细胞，而不能进一步再分亚型（图7.5）。如果出现特征性的细胞特点，例如梭形或条带状的细胞，可能提示是特殊的肉瘤类型1-3，12。 其他原发的肿瘤
原发于宫颈的生殖细胞性肿瘤已有报道，包括绒癌、卵黄囊瘤和畸胎瘤。白血病／淋巴癌和恶性黑色素瘤偶尔可原发于宫颈。
5
继发性或转移性肿瘤
子宫以外来源的癌（图7.6-7.8）
子宫以外来源的癌可播散到宫颈，或出现在宫颈细胞学标本中，可通过以下三种途径之一。盆腔内原发肿瘤的直接扩散，例如从子宫内膜、膀胱和直肠等而来，是继发肿瘤累及宫颈最常见的途径。淋巴和／或血源性转移到宫颈较少见，这类肿瘤最常见的原发部位是胃肠道（图7.6-7.8）、卵巢和乳腺。另有，从卵巢肿瘤（见图6.40-6.42）或恶性肿瘤性腹水而来的脱落细胞可经由输卵管、宫腔和宫颈管内口，最后出现在宫颈标本中。
大多数宫颈细胞学标本中发现转移性肿瘤的病人都曾有先前的恶性疾患的病史，这有助于正确的判读3，555。非常罕见情况下，仅以宫颈累及为疾病的首发症状。转移的肿瘤可因其特殊的细胞学特点，
17-21或在涂片中出现固有成份以外的细胞而诊断（表7.1）。多数转移性肿瘤的特点是背景干净或很少
出现肿瘤素质（见图6.41）。然而当肿瘤直接扩散到宫颈或阴道时，对邻近组织的浸润和破坏也会产生肿瘤性背景。移行细胞癌可以上皮内播散而累及阴道，在此类病例中，可能会与鳞状细胞上皮内病变／浸润性鳞状细胞癌相混淆。
表7.1部分子宫外腺癌的形态学特点
原发部位 细胞学特点
乳腺 印戒细胞／细胞内细胞的（瘤细胞吞噬瘤细胞）排列
胃 印戒细胞／细胞内细胞排列
卵巢和输卵管 大细胞／紧密乳头簇／砂粒体
结肠 高柱状细胞、含有黏液
肾脏 大细胞／大圆形核、有大核仁／胞浆丰富淡染
膀胱 与鳞状细胞化生上皮相似／浓稠胞浆
恶性黑色素瘤（图7.9）
在女性，有5-10%的恶性黑色素瘤发生于生殖道的外阴或阴道。原发于宫颈的黑色素瘤极为罕见，但转移性的黑色素瘤较多5，22，23。细胞学特点与发生在其他部位的一样。细胞比较松散，形态上呈圆形、卵圆形或梭形，有大的核及明显的核仁。可见核内假包涵体和胞浆内黑色素。鉴别诊断包括低分化的恶性肿瘤（原发或继发）。免疫组化染色S-100、HMB-45和黑色素A可能会有助于鉴别。
恶性淋巴瘤
恶性淋巴瘤很少累及宫颈，无论是疾病的播散还是原发于此24-26。淋巴瘤细胞弥散，常见核的异型性包括：核膜不规则、粗糙不均的染色质。异常增生的淋巴组织通常说来比反应性的慢性炎症增生的细胞更单一；当然细胞特定的形态取决于淋巴瘤的类型。鉴别诊断包括慢性／滤泡性（淋巴细胞性）宫颈炎（见图2.39，2.40）和小细胞未分化癌。如仍有液基细胞学标本，免疫组化可帮助判定其为单一克隆的淋巴组织增生。
第8章 肛管-直肠细胞学
取样
取样的目标包括整个肛管：角化和非角化部分和肛管的移行区；提出“肛管-直肠”这一术语是为了突出取样需要包括肛管远端之上部分。
虽然有一些临床医生采用小的肛门镜导入收集器，但通常在收集肛管细胞学标本时是看不见的。关于适用于肛管细胞学的取样器还没有特殊的参考文献。Dacron纤维拭子和细胞刷都已用于取样。Dacron拭子优于棉花拭子，因为Dacron拭子更容易释出细胞成份，它有一个塑料棒／柄 ，更适用于液基取样。根据作者之一（T.Darragh）的经验，与细胞刷相比，患者更能耐受Dacron拭子。
目前传统涂片和液基细胞学涂片都在应用。一些研究者报告液基标本增加了细胞的释出量，同时也减少了不良因素的影响，例如：混杂的粪便、空气的干燥及机械性人工现象
6，75。
标本质量满意度（图8.1-8.4）
关于什么是一个满意的肛管-直肠标本的细胞成分尚缺少文献资料，对于肛管细胞学标本满意的细胞数量的最低限度也不确定。一般而言，一个满意的肛管标本的细胞成分接近于宫颈标本。作为一个参考指标，根据专家的意见，传统抹片满意标本的最少细胞量约为2000-3000个有核的鳞状细胞。对于液基肛管标本，依据所用显微镜的光学参数，直径为20毫米的薄片（ThinPreps），每高倍视野(hpf)约有1-2个有核的鳞状细胞，直径为13毫米的薄片(SurePath)，每高倍视野(hpf)约有3-6个有核的鳞
状细胞。
在这些涂片中发现的典型细胞成分包括无核的鳞状上皮细胞，有核的鳞状上皮细胞、鳞状上皮化生细胞及直肠柱状细胞（图8.1）。出现肛管移行区成分（直肠柱状细胞和／或鳞状化生细胞）应作出报告，作为标本取自肛管角化部分以上的标志（图8.2）。
细胞保存不好和被细菌／粪便污染会给阅片的判读造成困难（图8.3）。主要由无核的鳞状上皮细胞组成或大部分混有粪便的标本在判读上是不满意的（图8.4）。
结果判读（图8.5-8.7）
在这些标本中可确认鳞状上皮内病变、鳞状细胞癌和感染的微生物。在判读肛管-直肠标本时，其定义、标准和处理指导原则应与宫颈细胞学一致。
判读HPV相关的肛管疾病所用的细胞形态学标准与宫颈／阴道细胞学相似（图8.5-8.7）。在肛管-直肠标本中，退行性细胞改变和具有明显嗜黄胞浆的角化鳞状细胞病是常见的。
第9章 辅助检查
辅助检查
简要描述所用检测方法和明确报告其结果。
描述检查方法和结果
检查方法应该简要描述（例如：杂交捕获、多聚酶链反应、原位杂交等）。结果的报告应该采用临床医生能够理解的方式。对于HPV检查，应该报告检测出的特殊类型；检测应尽可能限制在致瘤／高危型内。
例1：HPV杂交捕获试验-HPV高危型阳性
应用[检测名称][生产者名称，城市，国家]进行HPV检查，[检测名称]检测HPV的高危型组：[列
出HPV类型]。阳性结果表明在HPV组型中存在一个或更多的HPV型别。
例2：HPV高危型原位杂交检测阴性。
检测[检测名称][生产者名称，城市，国家]包括HPV各型的探针[列出HPV类型]。
报告分子学和细胞学结果
最好同时报告细胞学和辅助检查的结果以利于相互沟通和记录的保存。另外，对比形态学和辅助检查结果的相关性也是一项有价值的病理学教育和质量保证的措施。然而，并不是所有的临床实际措施都要有细胞学和分子学结果。如果不能同时收到报告，那么每种检测结果的报告应看作待定或尽可能参考以前的其他检查报告。
教育注释和建议
根据细胞学以及辅助检查的综合结果可包括或不包括处理建议，故报告辅助检查结果有多种模式。检验室和临床医生应就辅助检查报告和临床处理意见沟通各自的要求。（也见第11章附于细胞学报告的教育注释和建议）。参考已出版的对检查结果的指导原则可能有助于指导恰当地处理病人。 2
范例报告
病例报告如下：
例1：仅报告结果
判读意见：意义不明确的非典型鳞状上皮细胞，检测到致瘤型HPV的DNA。
例2：报告结果，并附有临床处理教育注释：
判读意见：意义不明确的非典型鳞状细胞，检测到高危、致瘤型HPV的DNA。
注释：ASCCP一致的指导建议是HPV阳性的、意义不明确的非典型鳞状细胞患者应进行阴道镜检
查（Wright TC et al. JAMMA 2002；287：2120-2129）
例3：报告结果，另加一个潜在CIN 2或CIN 3的描述（可能的报告模式）：
判读意见：非典型鳞状细胞、意义不明确，检测到高危、致瘤型HPV的DNA。
注释：这种发现有15%-25%潜在的CIN 2级或更高级别病变的危险性（Cox JT et al. Am J Ob Gyn
2003；188：1406-1412）。
例4：明确的判读意见，既反映细胞形态学又反映HPV的状况（判读报告模式）
判读意见：低级别鳞状上皮内病变：
注释：最初的细胞学结果是意义不明确的非典型鳞状细胞。检测到高危、致瘤型HPV的DNA。综
合这些结果，判读为低级别鳞状上皮内病变最为恰当。
第10章 宫颈细胞学的计算机辅助判读
自动化技术阅片
如果病例采用了自动化设备进行阅片，应对仪器和结果加以说明。
计算机辅助阅片的结果报告
计算机辅助阅片的结果报告模式最好应设置一个专栏，以报告有关的自动化设备的使用和结果的适当信息。如不能提供上述信息（例如，因实验室信息系统的限制或本单位报告习惯），自动化筛查的信息可包括在备注或附录中。一些自动化阅片系统所获得的数据可能与病人的治疗无直接关系，而是可用于检验室的内部质量保证；这些资料不应包含在报告中。
以下信息应在报告中提供：
1、 所用设备类型；
2、 标本是否经仪器扫描成功（不管结果如何）；
3、 附加信息依据对标本是否经人工筛查或阅片：
a、自动化仪器判读，未经人工筛查或阅片
如果自动化仪器筛查提供了对标本的判读，而替代了人工筛查或阅片，那么其结果和从计算机阅片评估系统获得的关于满意度的任何信息都必须在报告中注明。
对于采用的任何自动化实验室仪器，由机器所得的结果必须经过受正规训练和认证的实验员再次复阅验证，即使是已不再用人工筛查或阅片。按照19xx年《临床实验室工作改进修正案》颁
布的条例，由谁来完成数据验证的登记，必须作为实验室内部数据保存入档。一般而言，完成这种验证的人的名字不应包含在宫颈细胞学报告中，以避免造成该人检查了此标本的错觉。如果地方实验室法规要求包含实验员名字，报告中应注明此人并未检查此片。在地方传统和州的法规要求注明的地方，医学主管的名字可作为实验室认证的一部分包括在报告中。
b、自动筛查结合人工筛查或阅片
如果一份标本经人工阅片或经自动筛查后再经人工阅片，那么必须对两种方法获得的结果进行比较。如仪器提供了上述结果的话，比较应包括标本满意程度和判读结果两方面。在报告发出前，任何矛盾之处必须协调一致。所有宫颈细胞涂片的检查人员和对最终报告提供意见的人应在报告中列出，并清楚注明他们的作用。
范例报告
例1：未见上皮内病变或恶性病变，仅采用自动筛查：
检测方法： 液基宫颈细胞学
标本来源： 宫颈
标本质量： 阅片满意，可见宫颈管／移行区细胞成份
判读意见： 无上皮内病变或恶性病变
自动化检查： 扫描成功，不需要人工筛查[仪器名称][制造商-城市-州]
例2：上皮细胞异常，自动阅片失败
检测方法： 液基宫颈细胞学
标本来源： 宫颈
标本质量： 阅片满意，可见子宫颈管／移行区细胞成份
总体分类： 上皮细胞异常，见判读结果
判读意见： 高级别鳞状上皮内病变；真菌微生物形态学符合念珠菌属
自动化检查： 扫描失败，人工阅片[仪器名称][制造商-城市-州]
教学注释： 建议临床进一步检查或阴道镜和子宫宫颈管检查（ASCCP gidelines：JAMA 2002：
287：2120-2129）
细胞学技术员：CT（ASCP）（经美国细胞学会认证的资历）
病理学医生： 医生，M.D.(经美国细胞病理学学会认证的资历）
例3：上皮细胞异常，自动阅片成功和经人工筛查：
检测方法： 传统巴氏抹片
标本来源： 宫颈
标本质量： 阅片满意，可见子宫颈管／移行区细胞成份
总体分类： 上皮细胞异常，见判读意见
判读意见： 意义不明确的非典型鳞状细胞（ASC-US）
自动化检查： 自动化仪器扫描成功[仪器名称][制造商-城市-州]
教学注释： 建议遵临床医嘱，做高危HPV检测（ASCCP gidelines：JAMA 2002：287：2120-2129） 细胞学技术员：CT（ASCP）
病理学医生： 医生，M.D.
第11章 附在细胞学报告上的教育注释和建议 教育注释和建议（此内容可有可无，由医师自行决定）
建议应简明、扼要并与专业机构公布的临床随访准则一致（也包括参考相关出版物）。
教育注释和建议
教育注释提供了关于细胞学发现的意义和预测价值的额外信息，可以依据医学参考文献和其他检验室的经验做出。附在报告上的教育注释和建议是否需要，由医师自行决定。但如果使用，在可能的情况下该说明应谨慎措辞，并力求简明、清楚、有据可查。
例如，附在阴性结果的细胞学报告上的教育注释应强调宫颈细胞学的局限性，只是一项筛查试验（过去认作“无特殊要求”）。另外，提醒一些临床医生对参考不同专业组织公布的已达成共识的指导
准则是有帮助的，因为他们倾向于遵守他们前辈或相关医学会的观点。与细胞学有关的指导准则来自包括美国阴道镜和子宫颈病理学学会（ASCCP）
52，31，美国妇科和产科学院（ACOG），国家综合癌症工4作网络（NCCN），和美国癌症工作协会（ACS）。
附加在细胞学报告上的建议（以前被称作“推荐”）可随意选用。如果采用，其形式可因检验室和他的临床医生的爱好而不同。下面的例子强调了在一些情况下作出建议是有帮助的：
1、 收到一个不满意的标本时为提高重复涂片的质量提出建议。
2、 细胞学发现确定需要进一步治疗和处理时提出建议。
3、 提出采取进一步治疗将有助于澄清可疑的形态学发现。
偶尔，一个特别复杂的报告进行澄清和详细阐述需要特别详尽的建议。这些要点最好在将书面建议写进报告前已与标本提供者进行过直接的讨论。并且将讨论情况做一个简单的记录（该报告的意义和可能的处理意见已与某医生或某护士于某日某时讨论过）。如果不能直接与提供标本者联系，由于病理医生可能不知道其他相关的临床情况，通常应使用这样的陈述：“建议根据临床治疗的需要而随访”或“病人需进一步诊断，随访遵医嘱”。
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范例报告：
例1：
标本质量评估：满意，有宫颈管上皮细胞。
判读意见：无上级皮内病变或恶性病变
教育注释：宫颈细胞学是对鳞状细胞癌和前躯病变的筛查检验，可有假阴性或假阳性结果。新的
技术如液基制片可以减少但不能完全排除假阴性结果。为减少假阴性结果推荐进行定期的检查，对有不能解释的体征和症状的病人进行随访。
例2：
判读意见：标本已处理和检查，但由于过度空气干燥的人工现象对上皮异常不宜判读。
建议：仔细、快速的进行普通涂片固定或建议做液基涂片以提高标本质量。
例3：
判读意见：非典型性腺细胞，倾向肿瘤性。
教育注释：由于很大比例具有这种改变的病人都有潜在的高度鳞状上皮或腺上皮内异常，所以为
了诊断建议，遵医嘱进行随访。