编号 No.
河南省养老机构设立许可
申请表
申办单位：__ _____
申 办 人：__________ __________
申请日期：___ _ 年 月 日____
说 明
一、养老机构设立许可的申办人，要按本表所列栏目认真填写，所填内容要真实无误。
二、本表一律使用蓝色或黑色墨水填写或电脑打印，要字迹清晰、工整。
三、本表内的时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。
四、申办人申请养老机构设立许可要同时提交下列文件（看原件附复印件）：
1.养老机构设立许可申请；
2.申请人、拟任法定代表人的资格证明文件；
3.建设、消防、卫生防疫部门的验收、许可证明；
4.验资证明及资产评估报告；
5.机构的章程和规章制度；
6.管理人员、医护等专业技术人员、服务人员的名单、身份证明文件、资格证书及健康状况证明；
五、本表一式三份，申办人、设立许可部门、法人登记部门各一份。
表1：
养老机构设立申请书
表2：
申请人（单位）资质
表3：
拟任法人代表身份证明
表4：
机构章程和管理制度
表5：
验资证明和资产评估报告
表6：
有关部门验收报告或审查意见
表7：
管理人员、专业技术人员和护理人员名单
表8：
养老机构设立许可审批表
（由许可部门填写）
