沪(   )食(   )证字（      ）第              号

上 海 市 食 品 卫 生 许 可 证 申 请 书

（适用于食品销售、食品现制现售、食品储运、食品交易市场、其他食品经营方式）

名  称                                   

地  址                                   

电  话                                   

邮  编                                   

上海市食品药品监督管理局制

申请书填写须知

1、本申请书可从上海市食品药品监督管理局网站（www.shfda.gov.cn）下载使用。

2、本申请书应打印或用钢笔、水笔填写。

3、申请材料首页应为申请材料目录，所附资料应按次序整理装订，并逐页加盖申请人印章，或者逐页由法定代表人（或负责人、业主）签章；所附资料应用A4纸，外文资料应附有中文译文；材料中的内容应完整、清晰、准确，涂改处应盖章或签名。

4、填写本申请书前，请认真阅读《上海市食品经营卫生许可证发放管理办法》等有关法规。本申请书中的生产经营方式和范围及生产经营场所的分类按照《上海市食品经营卫生许可证发放管理办法》的规定。

5、所附资料应按以下要求提供：

（1）申请人名称预先核准的有效证明：包括能证明其名称合法的有关材料。

（2）委托代理人资格证明：包括法定代表人（或负责人、业主）委托书及委托代理人身份证明。

（3）食品经营活动的场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图：图中应标明用途、面积、尺寸、比例、人流物流、设备设施位置等。

（4）生产经营场所性质的有关证明包括如下情形：

①房产权利人从事食品经营活动的，提供房产证书；

②房产承租人从事食品生产经营活动的，提供房产证书和与房产权利人签订的租赁协议；

③新建项目尚未取得产证的，提供规划、建设、房产等主管部门出具的该场所合法使用有关证明；

④属系统房产的，提供该系统出具的证明该场所合法及用途的证明；

⑤属其他性质的，提供街道、乡、镇出具的证明该场所合法及用途的证明；

⑥市食品药品监督管理局规定的其他形式的证明。

注：经营场所的使用应当符合房产证书或者有关证明中载明的用途，或者规划有关要求。

（5）产品原料配方：包括产品配方的组成及用量，应注明计量单位或配比，食品添加剂品种及用量。

（6）生产、制作工艺流程：包括工艺流程图及文字说明，内容应涵盖各组分的制备、包装材料的处理、加工过程及主要技术条件（注明加入原料的步骤，有消毒工艺的应注明消毒方法、时间、温度）。

（7）产品包装形式：包括内外包装材料、包装形式和包装规格的说明。

（8）生产、制作设备设施：包括生产设备名称、型号及数量。

6、在同一场所内还需申请其他食品经营方式的，应根据申请的内容分别填写相应的申请书。

食品生产经营单位基本情况

食品生产经营场所面积、主要设施

注：

①各生产经营场所的编号应同时标注在生产经营场所平面图相应的位置上，如在平面图的冷库位置应标注3。

②同时包括多项用途的生产经营场所，按以下方式填写：场所名称（对应的操作间编号）。如在编号为22的空格内填写“仓库（15+16）”，表示该仓库包括了原料常温仓库和成品常温仓库。

③填写的面积均为食品经营场所的实际使用面积。

所 附 资 料（请在所提供的资料前的□内打“√”）

□1、申请人名称预先核准的有效证明；

□2、《中华人民共和国外商投资企业批准证书》或《中华人民共和国台港澳侨投资企业批准证书》及经营范围含“筹建××食品卫生许可项目”内容的工商营业执照；

□3、委托代理人资格证明；

□4、食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图；

□5、生产经营场所合法使用的有关证明材料；

□6、主要负责人、食品卫生管理员的有效食品安全培训合格证明；

□7、预防性卫生监督审查意见；

□8、市、区（县）经济主管部门准予设立的材料；

□9、符合环境保护有关规定的材料；

□10、交易场所或经营摊位租赁协议；

□11、食品交易市场内食品现制现售、食品销售者与市场签订的食品安全卫生责任书；

□12、屠宰场、定点批发市场内肉品采购销售的，应提供肉品交易场所（交易大厅）等示意图；

□13、屠宰场、食用农产品批发市场和零售市场内经营肉品的，应提供场内肉品交易杠位的租赁协议（分配情况说明）或肉品经营摊位的租赁协议；

□14、食品现制现售者应提供：

⑴产品原料配方（现制现售干点、餐饮食品除外）；

⑵生产、制作工艺流程；

⑶产品包装形式（无包装的产品除外）；

⑷与实际产品内容相符合的标签、说明书样张（按规定可以无标签、说明书的产品除外）；

⑸生产、制作设备设施。

□15、法律、法规、规章、规范性文件规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他资料（请注明具体资料名称）。

承诺书

上海市食品药品监督管理局                ：

本申请人已了解食品药品监管部门告知的关于本行政许可事项的依据和应符合的有关条件，知晓并愿意遵守食品卫生的有关法律规定，现向贵局提出上述食品卫生许可证的申请，并作出如下承诺：

本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法，复印件与原件一致。如有不实之处，或违反食品卫生有关法律规定的要求，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请人（签章）

                                             年      月      日

生产经营场所面积核查表

（本页由审查人员现场核查后填写）

申请人签名：                                                         

经办人签名：                                                          

第二篇：卫生许可证申请书范本

国境口岸食品生产经营单位

卫生许可证申请书

1

单位名称： ** 餐 厅

注册地址：

生产经营地址：

邮政编码： 510000

联系人： 赵 × ×

联系电话： 8******* 传真： 8*******

（申请单位没有电子邮件可不填） 电子邮件：

申请日期： 年 月 日

国家质量监督检验检疫总局监制

填 写 说 明

1、 填写要求实事求是，不得弄虚作假。

2、 填写时要用签字笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。填写如纸张不够，可自行附页。

3、 单位名称应填写全称，应与工商行政管理部门核发的营业执 2

照名称相同。

4、 申请书封面须加盖公章。

5、 本书由申请者填写后交指定检验检疫机构。 6、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 7、 “申报材料及保密要求”栏中“□”划“√”。“卫生设施”栏中已具备的请在“□”中划“√”并注明数量。不具备的请在“□”中划“×”。

8、 该申请书用于首次卫生许可申请、期满换证和扩项申请。

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