云南省城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构申请书
统筹地区名称
申请单位
申请时间
云南省劳动和社会保障厅统一印制
填 写 说 明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
五、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。
六、医疗机构向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：
1．执业许可证副本；
2．大型医疗仪器设备清单；
3．医疗机构调查表，第一次申请定点资格时，须填报前三年实际发生数，以后每年填报上一年度实际发生数。填报内容为年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数，出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等)，以及可承担医疗保险服务的能力；
4．符合医疗机构评审标准的证明材料；
5.药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
6．劳动保障行政部门规定的其他材料。
医疗机构情况表
2．医疗工作情况：
3．经济情况： 单位：万元
第二篇：汕头市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书
汕头市城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构申请书
申请单位
申请时间
汕头市人力资源和社会保障局印制
填 写 说 明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医疗等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
五、最后一栏由区县人力资源和社会保障行政部门负责填写。
六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：
1、执业许可证副本及复印件；
2、大型医疗仪器设备清单；
3、前3年度业务收支和门诊、住院服务量情况1份（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次费用、出院人次、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天医疗费用等，提供上报卫生部门的报表复印件），以及可以承担医疗保险服务的能力；
4、当年医疗机构药房的药品品种目录及价格（属于基本医疗保险药品的应作标识、属于医院制剂的需提交食品药品监督管理部门核发的《制剂许可证》及价格主管部门价格批准文件等材料）1份；
5、人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。
