首次病程记录 XX年XX月XX日15:30

患者林XX，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。主因“反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”于XX年XX月XX日下午15时门诊以“慢支急性发作，慢阻肺”收入院。

一、 病例特点：

患者林XX,老年男性，自19xx年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。(现病史，简要)……既往：平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，19xx年曾患“流感”。20xx年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。19xx年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。查体：（阳性体征及重要的阴性体征）…辅助检查：血常规:血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8×1012/L，白细胞11×109/L，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。X线胸片：示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。

二、拟诊讨论：

（一）初步诊断及诊断依据：

1、慢性支气管炎急性发作: ①有长期、反复和逐渐加重的咳嗽、咯痰表现；②19xx年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上，近两年终年不停；③无肺结核、支气管扩张、支气管气喘等疾病的证据根据19xx年由全国慢支会议制定的诊断标准，慢性支气管炎诊断当无疑问。近半月受凉后，咳嗽、咯黄色脓性痰，肺部有干、湿罗音，白细胞11×109/L，中性80%，为慢性支气管炎急性发作表现。

2、慢性阻塞性肺气肿 :①68岁之老年男性；②有22年咳嗽、咯痰史，并有逐渐加重的呼吸困难，开始仅在上楼、干重活时气急，近两年静卧亦觉气急；③体检有肺气肿征；④X线示两肺透亮度增加，肋间隙增宽。根据患

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者劳动力丧失，静卧亦有气短及绀，故判断为呼吸衰竭、肺功能Ⅳ。目前神志清楚，无肺性脑病表现。

3、慢性肺源性心脏病，心功能Ⅳ级: ①有慢支、阻塞性肺气肿病史；②目前静卧时，仍有右心功能不全表现；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脏肿大压痛、下肢浮肿等；③X线示右肺下动脉干横径＞15mm。

4、胃下垂：20xx年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。

5、前列腺肥大：19xx年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。

（二）鉴别诊断：

1、支气管哮喘：……

2、肺癌：……

三、诊疗计划：（提出具体的检查及治疗措施安排。）

1．今天起连续送痰培养三天，并行药敏试验。

2．立即抽血行血气分析检查。

3．明晨抽血查电解质及肝、肾功能，行心电图检查。 4．低流量持续吸氧。

5、抗菌治疗：青霉素静滴，好转后改肌注；丁胺卡那霉素肌注。

6、予祛痰、止咳、解痉剂：氨溴索注射液、氨茶碱注射液等。

7．必要时应用强心利尿剂、呼吸兴奋剂等。注意治疗过程有无电解质紊乱及酸碱失衡现象。

8、请上级医师查房指导诊治。

XXX XX年XX月XX日10:30 XX主治医师查房记录

今日上午9:10 XX主治医师查房，听取了病史报告，经补充问诊及体检后，对病情作了如下分析：1．…….2．……. 3．…….

XXX（上级医师红笔签名）/XXX XX年XX月XX日11：00（红笔）

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XX年XX月XX日10:40 XX主任(副主任)医师查房记录

今日上午9:00 XX主任(副主任)医师查房,主管医师汇报了病情,XX主治医师作了补充,XX主任除同意入院后诊断及处理外，并作以下分析和指示：

1．慢性肺源性心脏病的病因:…….

2．抗感染问题：……

XXX（上级医师红笔签名）XXX XX年XX月XX日11:50（红笔）

XX年XX月XX日21:50 抢救记录

患者林XX，于今晚21：00突感胸闷、心悸加重，明显呼吸困难，立即呼叫值班护士，告知值班医生。医生于21:03来到患者病床前……立即请示上级医师，XXX副主任医师于21:15到达病房，……经过……治疗后，患者症状体征明显好转，抢救成功。参加抢救的医务人员为XXX副主任医师，XX主治医师，XX护师。

XX

XX年XX月XX日22：30 胸穿记录

患者林XX于今晚21：00突感呼吸困难加重，经X线诊断为肺大泡破裂引起的自发性气胸，遂于21:30在上级医师的指导下在患者病床旁为患者行诊胸穿抽气治疗。……术中患者未诉不适，术后患者诉呼吸困难明显减轻，治疗有效。继续观察患者的呼吸及生命体征变化，明日为患者行X线复查，继续吸氧及其他对症支持治疗。

XXX XX年XX月XX日11：00 交班记录

入院日期: XX年XX月XX日 交班日期：XX年XX月XX日XX时

患者林XX，男性，68岁，因“反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”入院。

入院诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭；②自发性气胸；③胃下垂；④前列腺肥大。

诊疗经过：…….

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目前患者自觉心悸、气急好转。发绀减轻。痰由黄色脓性转为白色粘痰，痰量亦减少。肝由肋下3cm回缩至2cm，浮肿消退。血气分析亦有改善，气胸已完全吸收。

目前诊断：：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭；②自发性气胸；③胃下垂；④前列腺肥大。

交班注意事项：注意复查血气及胸片，患者近来排小便不畅，注意前列腺肥大，必要时请外科会诊。

XXX XX年XX月XX日11:20 接班记录

入院日期: XX年XX月XX日 接班日期：XX年XX月XX日XX时 患者林XX，男性，68岁，患者因“反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”入院。

入院诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭；②胃下垂；③前列腺肥大。

诊疗经过：……

目前患者自觉心悸、气急好转。发绀减轻。痰由黄色脓性转为白色粘痰，痰量亦减少。肝由肋下3cm回缩至2cm，浮肿消退。血气分析亦有改善，气胸已完全吸收。

目前诊断：：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭；②自发性气胸；③胃下垂；④前列腺肥大。

接班诊疗计划：继续祛痰、止咳、平喘等对症治疗，改用口服抗生素治疗。复查血气及胸片，患者近来排小便不畅，既往有前列腺肥大，请外科会诊。

XXX XX年XX月XX日9:00 阶段小结

患者林XX，男，68岁，因“反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”于XX年XX月XX日入院。入院后血气分析结果：……心

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电图检查：……。痰培养三次阴性。肝、肾功能正常。化验血脂:…….尿、粪常规正常。经青霉素240万U/d静滴，后改为80万U每日2次肌注，链霉素0.5g，每日2次肌注，超声雾化吸入，氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯堞啶口服。目前患者自觉心悸、气急好转。发绀减轻。痰由黄色脓性转为白色粘痰，痰量亦减少。肝由肋下3cm回缩至2cm，浮肿消退。血气分析亦有改善。住院期间发生自发性气胸，经抢救治疗，已完全吸收。

目前诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭；②自发性气胸；③胃下垂；④前列腺肥大。

诊疗计划:……

XXX XX年XX月XX日10：00 会诊记录

患者昨日23：00开始感腹胀，小便排不出，予对症治疗后无缓解，遂于今日请泌尿外科XX医师会诊，XX医师会诊后诊断为：前列腺肥大（重度）。建议：1、行前列腺彩超检查，明确前列腺增生程度，同时测定膀胱残余尿量，2、目前先予导尿管解除梗阻，待诊断明确后，若患者愿意且内科病情稳定，可以转到外科进一步手术治疗。遵照意见，今日做前列腺彩超检查，待结果明确后再请泌尿外科会诊。

XXX XX年XX月XX日 9：00 转出记录

患者林XX,男性，68岁，因“反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月” 于XX年XX月XX日入院。

入院诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭；②胃下垂；③前列腺肥大。

诊疗经过：……

患者目前无明显的咳嗽、咳痰及气促，胸闷。查体：P84次/分，BP125/80mmHg，R23次/分，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗糙，未闻明显干湿罗音，心律齐，未闻病理性杂音，腹软，肝肋下2cm，肝颈回流征阴性，双下肢无水肿。复查血气、电解质及胸片均正常。

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目前诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭；②自发性气胸；③前列腺增生症并急性尿潴留；④胃下垂。

转科目的：患者因为急性尿潴留，请泌尿外科医师会诊，行前列腺及膀胱彩超检查，示3.4×4.9×4.3cm，回声欠均匀，排尿后测残余尿量约为67.5ml。诊断明确，并告知家属及患者本人，家属及患者本人要求转入外科进一步治疗前列腺肥大。遂于今日转外科。

XXX XX年XX月XX 日10:30 转入记录

患者林XX,男性，68岁，因“反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月” 于XX年XX月XX 日入院。

入院诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭；②胃下垂；③前列腺肥大。

诊疗经过：……

患者目前无明显的咳嗽、咳痰及气促，胸闷。查体：P84次/分，BP125/80mmHg，R23次/分，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗糙，未闻明显干湿罗音，心律齐，未闻病理性杂音，腹软，肝肋下2cm，肝颈回流征阴性，双下肢无水肿。复查血气、电解质均正常。

目前诊断：①前列腺增生症并急性尿潴留；②慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭；③自发性气胸；④胃下垂。

转入后诊疗计划：择期行前列腺切除术。

XXX XX年XX月XX日14:30 术后首次病程记录（另起一页）

患者林XX，男，68岁，今日在……麻醉下行……术。术中……，手术顺利，术后……。麻醉清醒，送回病房，术后予……治疗，应注意……。

XXX XX年XX月XX日11:30 XX主任医师查房记录

患者今日术后第一天，………。

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XXX（上级医师红笔签名）XXX XX年XX月XX日13:30（红笔）

XX年XX月XX日11:30 XX主治医师查房记录

患者今日术后第二天，未诉特殊不适，……。

XXX（上级医师红笔签名）XXX

XX年XX月XX日11:50（红笔）

XX年XX月XX日10:30

一般查房记录。

XXX 附：我院手术患者病历中应具有以下内容：

1、昆明同仁医院穿刺检查治疗知情同意书

2、昆明同仁医院手术风险评估表（从11月26日开始执行）

3、昆明同仁医院术前小结

4、昆明同仁医院术前讨论记录（疑难危重患者/手术难度较大）

5、昆明同仁医院手术知情同意书/手术（有创操作）同意书

6、昆明同仁医院麻醉知情同意书

7、昆明同仁医院麻醉前访视记录

8、昆明同仁医院手术安全核查表

9、昆明同仁医院麻醉记录（反面为麻醉术后访视记录）

10、昆明同仁医院手术清点记录

11、昆明同仁医院麻醉手术科术中用药单

12、昆明同仁医院手术记录

13、昆明同仁医院会诊单

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第二篇：大病历住院病历模板范文

住院病历

主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。

现病史：

既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。

系统回顾：

呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。

循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。

消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。

月经及婚育史：月经初潮 岁，经期 天，周期 天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。

家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。

体格检查

体温 ℃     脉搏 次/分     呼吸 次/分     血压 mmHg

身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）

一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。

皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

淋巴结：耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未及。

头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。

眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在。

耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。

口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。

颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。

肺脏：

视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。

触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：叩诊清音，肺下界在锁骨中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。

听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。

触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。

叩诊：心脏左右浊音界如下

左锁骨中线距正中线7.5厘米。

听诊：心率 次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏 次/ 分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。

腹部：

视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。

触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及，Morphy’s征阴性。肾未及。

叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。

肛门、外生殖器：（未查）

脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。

神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。

专科检查

辅助检查

病历摘要

患者姓名，性别，年龄、。因“【主诉】”于【入院时间】入院。【现病史】，查体体温 ℃，呼吸 次/分，脉搏 次/分，血压 mmHg，皮肤黏膜正常，全身浅表及局部淋巴结未及肿大，肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，心律齐，心率 次/分，各听诊区未闻及异常心音及杂音，腹平软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】。

入院诊断   诊疗计划（原则）      

签名