伊春空难原因调查：低级错误引发悲剧 编者按/ 伊春空难虽然已经过去，可公众急于知晓的事故具体原因还迟迟没有公布。 民航总局局长李家祥在8月26日召开的全行业航空安全紧急电视电话会议上表示，从初步暴露的问题来看，这次事故的核心问题集中在人员资质、飞行员的能力、特情的处理、安全链条的衔接等等环节。“不要把河南航空的事故当成故事，它是事故，不是故事。” 我们希望通过相关真相的解析，警示各航空公司在追求经济效益的同时更注重安全管理，让类似的悲剧不再发生。

8月24日21时，黑龙江伊春机场上空的天气情况：地面风1米/秒，能见度8公里，温度13摄氏度，修正海压1014百帕。

21时08分的天气实况：能见度2.8公里，轻雾，温度13摄氏度，修正海压1014百帕。 此时，从哈尔滨起飞的河南航空有限公司一架B-3130（EMB-190）飞机正在飞往伊春的途中。

21时20分飞机由哈尔滨区域管制中心移交给伊春塔台管制室。

伊春塔台管制员与机组确认预计落地时间是21时40分。21时38分管制员向飞机发出落地许可，机组复述“正确”，但时间到了21时40分管制员仍未接到机组落地的消息，随后飞机与塔台失去联系。

21时40分左右该架飞机在黑龙江省伊春市坠毁，飞机上96人，42人遇难，54人受伤。 和国务院调查组关心的问题一样，公众迫切希望知道这场打破了民航系统保持2102万小时安全纪录的空难是天灾还是人祸，《中国经营报》记者在跟踪调查中遗憾的发现：这基本是一场由低级错误引发的悲剧。

不见起始灯就开始降落

8月26日，民航系统内部紧急召开了全行业航空安全紧急电视电话会议，民航总局局长李家祥、副局长夏兴华、王昌顺等多位高层与会。

一位不愿透露姓名的民航系统内部人士向记者透露，会上，民航总局多位领导认为，这次事故初步暴露出来的直接原因是机长技术不过硬，但具体的飞行操作、人机处置等都需要进一步的调查，就目前已经反映出来的情况看，“这次事故是不应该发生的”。

民航总局局长李家祥在会上透露，从事故现场来看，可以初步排除空防方面、人为的爆炸、破坏等原因。从目前查排记录来看，飞机在空中飞行状态，机务状态没有太大异常，而从“坠毁的地点来看，初步可以说是犯了一个非常低级的错误”。

李家祥在会上表示，这架飞机坠毁的地点是在跑道东头的1200米左右，根据飞机失事的地点顺延它的航迹来看，在坠毁的前方1000多米处飞机就开始擦树梢，飞行的高度是偏低的，那么距离跑道1200米的时候就已经开始落地了，这时离跑道前方起始灯和跑道边灯都还有一定的距离，也就是说，失事飞机在夜航落地时前方还没有通过起始灯，也没有进入机场的边灯范围。

“夜航落地最起码要看到起始灯，否则就落到机场外面去了，机场前面有几排灯，非常的明亮非常的耀眼，都没看到起始灯就开始落地显然违规。跑道两侧也有边灯，这就是告诉机组，要落在机场的中心，不能出了这个范围。”李家祥称，“出事飞机还没有到达起始灯也没有到边灯，就开始落地了。从当时落地的速度看，大约在220公里/小时的速度，粗略计算，大约再有22秒飞机就进入跑道了。也就是说，飞行员在落地的时候，起码的标准、起码的规章、起码的判断都没有做到。”

最后关头遭遇信息盲区？

伊春林都机场位于小兴安岭林中，地处山谷交汇漫滩处。伊春的森林覆被率达82%，三面环山的林都机场进入夏末秋初之时，晨间傍晚湿度大、多雾成为了不可避免的气候特征。在专业航空界人士看来这都属于“净空条件不好”。事发当晚9时许，伊春市相对湿度为98%，湿度如此之高的森林城市，夜间出现大雾并不罕见。就在事发后第二天凌晨5时，在坠毁现场参与救援的工作人员还处于一片大雾中，能见度甚至不足200米，而EMB190飞机允许降落的能见度是300米。

根据本报记者手中掌握的一份民航系统资料分析，当晚21时，“黑龙江伊春机场能见度8公里”，21时08分，“能见度2.8公里，轻雾”，但到了22时，“能见度实况1公里”，从21时08分到22时，气象条件急剧变化。

一位资深飞行员向记者表示，8公里和2.8公里的能见度都属于飞行气象里的“没有重要的天气现象”，没有诸如雷电大风等特殊气象状况飞机是可以降落的。但关键的问题是，在气候急剧变化期间，飞行员必须根据实际情况作出相应的处理对策，而从目前记者掌握的资料来看，在飞机出事的从“2.8公里”的能见度到“1公里”的能见度变化期间，飞行员似乎并没有对地面塔台的监控和传递信息作出有效的反应。

民航8月26日紧急电视电话会议上还透露，从伊春空难现场勘察的情况看，当时气象条件已经不符合飞行降落标准了。24日21点后，伊春机场天气条件是不断变化的，到21点13

分伊春机场发布天气预报已经不符合降落标准，当时天气能见度低于EMB190飞机允许降落能见度的300米，飞机已经不适合降落，而且预报有轻雾。

“这些细节为何没有及时传递给飞行员？为何没有及时传递到飞机上？”李家祥在会上这样责问。

多位飞行员向记者表示，这里边存在一个机场塔台管理的问题。如果这些信息传到飞机上，飞行员就会明白当时机场是否具备降落条件，进而就会进一步采取措施。

“即使这个信息没有传给飞行员，但飞行员看不清跑道仍然降落，这就是违章。这次河南航空公司从初步掌握的情况来看，飞行、机务和签派都出现薄弱环节。”李家祥在会上表示。

李家祥在民航紧急电视电话会议上还透露，一直到21点56分，河南航空公司签派员还利用系统发送报文屡次催回这架飞机，但那时飞机已经坠毁了。在民航安全中，飞行、机务和运行签派这3支队伍非常重要。运行签派对于飞行安全是一个中枢指挥调度，包括细节传递和把关。运行控制，最重要的是控制风险。而伊春机场航班量不大，当日就只有这架飞机，塔台全部的关注点都应该集中在这架飞机上。

“这次事故中初步查明空管没有大的问题，但是飞机在距跑道1200米处降落，2000多米处发生擦树梢，空管人员要是及时提醒，目引目送，按工作要求，塔台工作人员如果观察细致是能看出来的。”李家祥表示。

机长资质不实？

在民航紧急电视电话会议上，民航总局的领导对伊春空难的机长能力提出了质疑。 失事飞机机长齐全军，40岁，总飞行时间4250小时，为军转民飞行员，持有的是航线运输驾驶执照，19xx年8月入空军航校，19xx年10月开始飞行，大学本科学历，所飞的机型有歼6、K44，运7-100，737-300，737-900，EMB190，20xx年3月16日，进行EMB190飞机改装，20xx年3月23日在本场训练，20xx年4月7日进行EMB190机长航线检查，EMB190总飞行时间1413.13小时。

民航总局的一位领导在事发后从深航了解到，齐全军原来在部队开小飞机，33岁转业，然后进入了民航飞机的改装人员队伍，曾经被认为达到了波音737机长的标准，但是深航没有给他波音737机长的资质，最后给了E190机长的资质。“这是不是存在着资质经历把关不严的问题，民航总局还在进一步调查中。”

而据深航一位不愿透露姓名的飞行员证实，齐全军确实曾经参加过深航总部机长考试，

过没过不是很清楚，但是总部是没有给他颁发机长批文，“但蹊跷的是，总部没有通过，但为什么到了鲲鹏航空就给通过了呢？”

从20xx年4月7日飞行EMB190到出事前，齐全军飞EMB190也就一年多点儿，机长“经验不足、素质不过硬”是民航总局高层认为可能造成飞机失事的原因之一。

外界多不知晓，航空公司飞行员资历造假，是这几年民航总局在民航系统内部检查中多次发现的问题之一，但遗憾的是，这个问题一直没有得到足够的重视。

记者了解到，2008~20xx年，民航系统曾在全行业对飞行员的资质和飞行安全的经历进行了全面检查。据一位民航系统人士透露，当时查出来飞行资历不实的飞行员将近200人，但这个检查结果没有向全行业通报。

有意思的是，在被查出的这200多人中，深航就占103人。“这些人要么是假造经历，要么是虚填经历，都属于伪造资质”。

据上述飞行员透露，因为20xx年牛奶行业出现三聚氰胺事件，当时民航总局李家祥局长就在内部会议上把这次检查出来的飞行经历造假事件称作是“民航系统的三聚氰胺事件”。8月26日的民航电视电话会议上，李家祥又提到这件事，并再次强调飞行员的假经历假资历，包括其他人员的假经历假资质实质上就是民航的三聚氰胺。“这些资质不实、资质不符合要求的人员，就是民航安全的定时炸弹。应该说，民航系统那一次在飞行人员中进行清查的经历资质，工作是实的，但是我们不能说就全部清理干净了，全部检查到位了。”

而民航系统当年检查飞行经历的起因就是某家航空公司一个飞行员反复跳槽。据上述人士透露，这个飞行员曾经跳了5个单位，在一次执飞中飞机快要落地的时候发生了严重擦尾翼事件。这个事件发生后，民航有关部门开始查这个飞行员的经历，发现这个飞行员跳了5个单位。为什么反复跳5个单位？有关部门的结论是这个飞行员可能是为了积累自己的经历，调一个单位换点资料，来回的倒、来回的换，就把自己换成了一个合格的飞行员。

李家祥在会上表示，伪造资质的问题虽然从表面看主要在深航，但其他航空公司不同程度的也有，包括三大航。

这次空难也彻底让深航存在的问题暴露出来。

而据另一位熟悉深航的航空公司人士透露，20xx年，深航从全国招聘了100多名飞行员，并把他们送到美国、瑞士、新加坡进行飞行学习，这些人大都在20xx年左右回国，陆续开始在国内飞。这次空难遇难的副驾驶朱建洲，就是被深航于20xx年12月送入瑞士航空训练中心学习，而后取得商用驾驶执照的，所飞的机型包括K28-181、K44-180、C90A-ERJ200/ ERJ190，20xx年7月才开始进行ERJ190飞机改装的，ERJ190飞行总时间809小时。

“因为这几年的快速发展，深航缺大量飞行员，可能会存在飞行员上大飞机资质不够，就上小飞机，再不行上通航飞螺旋桨飞机的现象。”对此，李家祥在民航内部会议上表示，失事飞机的飞行员是不是因为上述原因才上了E190，民航总局还正在细查中，但至少目前已经发现有这个嫌疑。

而国航董事长孔栋8月30日在香港举行的国航业绩说明会上也曾表示，深航原实际控制人李泽源在控制深航的时候，发展过快，“安全基础做得不好”。他同时还称，虽然国航通过深圳航空间接控股伊春空难的肇事航空公司河南航空，但“深航作为一个独立运营实体，要负全部责任”。

而记者了解到，这次失事的E190飞机，是小飞机制造巨头巴西航空工业公司生产的，在全民航系统有33架，主要是在河南航空和海航下属的天津航空，据深航有关人士透露，深航的E190飞机就只有5架，全部在鲲鹏航空，其余的全部在海航。天津航空也曾发生过E190飞机冲出跑道的事情，最后还是人工将冲出跑道的飞机给拉回来的，但当时没有发生人员伤亡事故。

事实上，近几年民航系统机型的转换比较快，波音、空客不断制造新的飞机，其他飞机制造公司也不断制造新型号的飞机，各个航空公司也在不断的改装，这些对航空公司的飞行员训练要求都特别高。

是否适合夜航？

公众很少知道，民航系统近年来发生的多起未曾向外界公布的严重飞行事故症候，可以说都是违章违规作业所致。

根据记者获取的一份民航系统内部资料显示，从20xx年南航的“6 18”郑州机场挂树梢事件，到20xx年厦航“4 30”在大连机场飞行冲突的事件，再到20xx年深航“3 16”黄山机场跑道外滑跑复飞事件，都是严重违章操作造成的。今年1~7月份民航系统全行业共发生事故症候103起，其中人为事故症候占到17起，多是违章违规作业所致。

而包括这次伊春空难，据8月26日民航系统召开的紧急电视电话会议上，民航有关领导初步分析该起事故也可能存在违章的现象。

据知情人士透露，当时民航中南局曾经向河南航空下发飞伊春的机场要对机长进行带飞，因为失事飞机机长齐全军是第一次飞伊春，没人带飞，这严重违反了中南局对其提出的监管要求，现在初步查到中南局对河南航空下发过这个文件，有文字记录。

实际上，发生空难的VD8387航班是河南航空公司在今年8月10日才开通的，也是第七次由哈尔滨飞伊春。黑龙江省目前拥有包括哈尔滨、齐齐哈尔、牡丹江、佳木斯、黑河、漠

河、伊春、大庆、鸡西共9个机场。河南航空在黑龙江省内只有一架飞机，在开通伊春航班后，每天要飞10个航班。在不晚点的情况下，要从早8点一直飞到晚上11点才能回到哈尔滨机场。而在开通伊春航班前，飞机在20点10分降落后，就可以做检查、保养、维修了。失事当天，VD8387也是机长齐全军执飞的第5个航班，也是第一次飞伊春。

据深航一位飞行员透露，南航曾于去年8月27日发布过一份《关于伊春林都机场运行安全措施》通告，其中有“机场地处山谷交会漫滩处、9月1日以后伊春机场原则上不飞夜航”等内容。

据了解，伊春林都机场是黑龙江开通的第七个机场，飞行区技术等级为4C级，可起降A320系列、B737系列以下机型。伊春林都机场属新建机场，机场地处山谷交会漫滩处。因此夜航条件比较复杂。南航黑龙江分公司运行安全技术部20xx年8月27日印发的“关于伊春林都机场运行安全措施”文件就明确指出，“9月1日以后伊春机场原则上不飞夜航”。

对此，深航上述飞行员质疑：“为什么南航能发现不能夜航而深航就不能发现这个问题呢？”

第二篇：空难

【财新网】（综合报道）3月8日凌晨1点20分左右，马来西亚航空公司一架从吉隆坡飞往北京的航班客机失去联络，至今仍无确切消息，原因不明。该飞机上载有239人，其中有154名中国人，原定3月8日早晨6时30分抵达北京。

截至发稿时，该架客机已失去联系超过63小时。目前，中国、马来西亚、越南、美国等国家仍在组织搜索这家失联飞机，部分中国旅客家属正在分批办理签证手续，赴马来西亚处理向相关事宜。这架失联客机的机型为波音777-200型客机，曾被认为是最安全的民航机型。

为让读者了解更多信息，财新记者梳理近年来影响较大的空难事件，供读者参考。 20xx年：韩亚航空坠机事故

20xx年7月6日，韩亚航空214号班机，在美国旧金山国际机场降落过程中发生事故，燃起大火。该班机由上海起飞，机上乘客和机组人员共307人，其中乘客291人，包括141名中国公民。

此次事件中，共有2名中国学生在本次空难中遇难。据目击者称，该航班执飞的波音777-200型客机（编者注：与此次马航失联客机为同一机型）最初降落正常，后机尾着地，一些飞机部件脱落，飞机偏离跑道，起火燃烧。

20xx年12月11日，美国国家运输安全委员会（NTSB）举行了事故听证会。飞行员对自动系统的依赖和韩国管理文化成为调查焦点。据路透社报道，听证会上，飞行员被指过度依赖自动驾驶，被认为是导致空难发生的重要因素。

听证会显示，坠机航班的机长李江国（音译，Lee Kang Kuk）有丰富的波音747驾驶经验，但转飞波音777时间很短。李江国向NTSB透露，当时机场的降落引导系统没有工作，他需要靠目视来控制飞机降落，并觉得“很紧张，很困难”（very stressful, very difficult）。

副驾驶冯东远（音译，Bong Dongwon）则表示，他当时坐在李江国和飞行教员李政民（Lee Jungmin）座位后方，他注意到了飞机当时的下降过快，并提醒飞行教员纠正下降率，但并没再做更多建议。下降过快和前进速度过慢造成了空难的发生。

20xx年：伊春空难

20xx年8月24日20时45分，河南航空一架巴西产E-190支线飞机，从哈尔滨太平机场起飞。近50分钟后，搭乘96人的飞机开始在伊春机场降落。约21时36分，飞机降落时提前触地，经过多次剧烈颠簸后断为两截，机身起火，数分钟后发生连续爆炸。

此次事故造成42人遇难，54名幸存者均不同程度受伤，其中7人重伤。五名机组人员中，机长齐全军和机组安全员廉世坚幸存，另三人遇难。20xx年11月28日，机长齐全军因涉嫌重大飞行事故罪在伊春当地法院开庭受审。这是中国民航空难史上首次刑事追责当事人。

国家安监总局事后发布的调查报告认为，当班机长齐全军违规操纵飞机低于最低运行标准实施进近；在缺乏着陆条件的情况下，穿越最低下降高度实施着陆；在撞地前出现无线电高度语音提示，且未看见机场跑道的情况下，仍未采取复飞措施，继续实施着陆，导致飞机撞地。

20xx年：法航447空难

20xx年6月1日，一架航班号为AF447的法航客机，在从巴西里约热内卢飞往巴黎的途中，在大西洋上空失事。该机于格林尼治时间早6时从雷达显示屏上消失。机上228人全部遇难，其中包括九名中国乘客。

飞机失事后，巴西和法国空军均出动军用飞机搜寻失踪客机。据《纽约时报》报道，法航447航班消失后，“没有求救信号，没有目击者，甚至没有在雷达上留下任何痕迹”。经过近两年的广泛搜索，20xx年5月，飞机的语音和航行数据记录器（黑匣子）才被找到。

20xx年7月2日，法航空难事故调查人员在巴黎召开新闻发布会，公布了法航客机失事的第一份调查报告。报告称，失事的飞机并未在空中解体。当时，搜寻人员找到了640多块失事飞机的碎片。飞机残骸中发现的救生衣并未膨胀打开。

当时，法国民航故调查负责人阿兰·布亚尔召开新闻发布会上称：调查发现，当时“飞机以非常快的速度几乎垂直落入水中”。据已找到的飞机残骸调查推断，飞机垂直坠向水面时受到了由下而上的撞击力，而丧生的228名乘客和机组人员没有时间作出反应。

20xx年7月5日，法国官方调查结论认为，20xx年从法航空客坠毁系因飞行员未能对技术故障做出迅速反应所致。调查人员表示，数据表明，事发时，失事飞机的速度传感器失灵，飞机引擎在3.8万英尺的高空突然熄火，而飞行员反应过慢。

这架航班属于空客A330机型，被认为是最安全的飞机之一。装备了全自动的飞行线控系统，可通过电脑控制飞机的多项飞行操作，减少人为的失误。

20xx年：中华航空澎湖空难

20xx年5月25日，台湾中华航空公司一架编号CI611的班机波音747-200客机在从台北飞往香港的途中在澎湖马公外海的万米高空解体后坠落，机上乘客连同机组人员共225人全部遇难。

经调查分析，飞机高空解体的原因是机尾一块蒙皮有严重的金属疲劳现象。这架飞机19xx年因落地发生机尾蒙皮损伤，但航空公司仅用铝板覆盖，并未依照波音的维修大纲更换整块蒙皮，造成金属疲劳累积。

调查表明，波音737身上曾多次发生类似事故。所谓为机身蒙皮，是由一块块铝合金板拼接而成，相邻的铝合金板边缘相互重叠搭接在一起，并用铆钉固定。金属疲劳产生裂纹，往往就出现在这些搭接处。这些裂纹主要出现在波音737的300型、400型和500型上。 20xx年：北方航空大连空难

20xx年5月7日晚9时24分，中国北方航空公司一架执飞CJ6136次航班的麦道A82型客机在大连机场东侧约20公里海面失事，造成112人死亡。该航班自北京飞往大连，原定当日21：40降落大连周水子机场。

当日晚21：20，地面塔台接到机长报告称：“后舱起火。”21：24，该飞机与空管部门失去联系，此后坠海。官方调查认定，这起空难系机上一名为张丕林的乘客故意纵火所致。经查明，张丕林乘机前共购买了7份保险，保险价值100余万元，被疑有骗保故意。 据《南方周末》报道，纵火者张丕林19xx年从大连考入南京大学物理系，19xx年本科毕业后又考取该校物理系研究生。19xx年，他硕士毕业后入职大连市公安局。后因分不到住房而离职，先后在一家电脑公司、辽宁省外贸公司工作。20xx年8月，张丕林辞职，开了家装修公司，其妻属于公司管理层，家庭经济收入丰裕。

20xx年12月7日，北京保险行业协会向张丕林的家属发出了《拒赔通知书》。该通知书明确，“根据国务院‘5.7’空难领导小组的调查结论，‘5.7’空难是由张丕林纵火造成的，经审核认定，对张丕林投保的航空旅客人身意外伤害保险不予赔偿。”

20xx年，国航"4·15"韩国釜山空难

20xx年4月15日上午10时40分左右，中国国际航空公司一架波音767客机在韩国釜山机场附近坠毁。

这架编号为B2552号的客机于该日8时37分从北京首都国际机场起飞，预计飞行2小时后到达釜山机场。当时釜山机场大雾，能见度低。约10时40分左右，这架飞机在釜山机场附近坠毁。机上有飞行员3人，乘务员8人，旅客155人，其中死亡人数为122人，失踪6人，幸存者38人。

4月15日当天，在CA129航班降落釜山金海机场前，共有8架飞机因天气原因备降其它机场，其中5架是在塔台的指挥下试图着陆失败后复飞、备降。失事机长吴新禄在事后接

受质询时说，在按塔台指示反向着陆时，塔台发送了一次错误的指示，尽管随即加以纠正，但因事发紧急，飞机依然按塔台指示下降到700英尺，导致触碰山体而失事。

20xx年：“9.11恐怖袭击”

20xx年9月11日早晨，19名基地组织恐怖分子劫持了四架民航客机，这四架飞机分属美国航空和美国联合航空公司。劫持者逼迫其中两架飞机分别冲撞纽约世界贸易中心双塔，两座建筑均在两小时内倒塌，并导致临近的其他建筑被摧毁或损坏。

同时，劫机者迫使第三架飞机撞向位于弗吉尼亚州阿灵顿县的五角大楼。此袭击地点临近华盛顿特区。在劫机者控制第四架飞机飞向华盛顿特区后，部份乘客和机组人员试图夺回飞机控制权。最终第四架飞机于宾夕法尼亚州索美塞特县的乡村尚克斯维尔附近坠毁。四架飞机上均无人生还。包括劫机者在内总共有近3000人死亡。

19xx年：泛美航空洛克比空难

19xx年12月21日，美国泛美航空公司的一架波音747客机在苏格兰小镇洛克比上空爆炸坠毁，造成机上259人和地面11人丧生，其中包括189名美国人。

空难发生后，美英两国情报机构组成的调查组对空难展开调查，并最终认定这次空难系利比亚航空公司驻马耳他办事处经理费希迈和利比亚特工阿卜杜勒·迈格拉希所为。此事为利比亚原最高领导人卡扎菲授意并策划。事后，利比亚被美国制裁11年，直至卡扎菲被推翻。

19xx年洛克比空难中，前利比亚特工迈格拉希是惟一被定罪的人，被判终身监禁，后改为27年有期徒刑。但他一直坚称自己无辜。20xx年，苏格兰政府提前释放了据称仅能活三个月的迈格拉希。三年后的20xx年5月20日，迈格拉希病逝。

19xx年：大韩航空858号班机空难

19xx年11月29日，机型为波音707的大韩航空858号班机於下午2时5分在马来西亚附近的安达曼海上空突然发生爆炸，机上104名乘客和11名机组人员全部遇难。

美国政府视这次事件为恐怖袭击。据空难后被抓的一名26岁的女性嫌犯朝鲜人金贤姬供述，她和她的搭档，持伪造的日本护照，分别化名为“蜂谷真由美”及“蜂谷真一”登上飞机，将一颗定时炸弹放置于这架飞机的行李架内，爆炸时间定为九小时后。

随后，这两位嫌疑人在中途下了飞机。金贤姬还供述，她与其搭档都是朝鲜民主主义共和国的特工，其行动的目的在于阻止韩国举办汉城奥运会。两人被捕后，金贤姬自杀未遂，后被引渡回韩国，并被判处死刑。但此后，金贤姬被韩国总统特赦。

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