安监总局公布伊春空难调查报告 河南航空或被罚500万
20xx年06月29日16:36 手机看新闻
正义网北京6月29日综合消息 国家安监总局6月29日公布《河南航空有限公司黑龙江伊春“8?24”特别重大飞机坠毁事故调查报告》(下简称报告),报告认定此次事故是一起责任事故,报告称当班机长违反规定、河南航空飞行机组调配不合理等多原因引发空难,河南航空或被罚款500万。
事故原因
河南航空飞行机组调配不合理
报告指出,此次事故的直接原因有三点:
1、机长违反河南航空《飞行运行总手册》的有关规定,在低于公司最低运行标准(根据河南航空有关规定,机长首次执行伊春机场飞行任务时能见度最低标准为3600米,事发前伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米)的情况下,仍然实施进近。
2、飞行机组违反民航局《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》的有关规定,在飞机进入辐射雾,未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下,仍然穿越最低下降高度实施着陆。
3、飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示,且未看见机场跑道的情况下,仍未采取复飞措施,继续盲目实施着陆,导致飞机撞地。
报告还披露了事故的间接原因,具体如下:
一是河南航空安全管理薄弱
(1)飞行技术管理问题突出。河南航空部分飞行员存在飞行中随意性大、执行公司运行手册不严格等突出问题。根据河南航空飞行技术管理记录,机长齐全军飞行超限事件数量大、种类多、时间跨度大,特别是与进近着陆相关的进近坡度大、偏离或低于下滑道、下降率大、着陆目测偏差较大等超限事件频繁出现。河南航空对机长齐全军长期存在的操纵技术粗糙、进近着陆不稳定等问题失察。
(2)飞行机组调配不合理,成员之间协调配合不好。飞行机组为首次执行伊春机场飞行任务,增加了安全风险;成员之间交流不畅,没有起到相互提醒验证、减少人为差错的作用。
(3)对乘务员的应急培训不符合民航局的相关规定和河南航空训练大纲的要求。负责河南航空乘务员应急培训的深圳航空乘务员培训中心没有E190机型舱门训练器和翼上出口舱门训练器,乘务员实际操作训练在E190机型飞机上进行,且部分乘务员没有进行开启舱门的实际操作训练。河南航空采用替代方式进行乘务员应急培训,没有修改训练大纲并向民航河南监管局申报,违反了民航局《客舱训练设备和设施标准》和《关于合格证持有人使用非所属训练机构乘务员训练有关问题》等相关规定,影响了乘务员应急训练质量,难以保障乘务员的应急处置能力。
二是深圳航空对河南航空投入不足、管理不力
(1)20xx年7月至20xx年4月,汇润投资控股深圳航空期间,深圳航空对河南航空安全运行所需的资金和技术支持不够,注册资本一直未到位,且频繁调动河南航空经营班子,影响了员工队伍稳定和安全、质量管理。
(2)20xx年5月国航股份控股深圳航空后,深圳航空新的领导班子虽意识到河南航空安全管理存在问题的严重性,专门进行了安全督导,但未能在短时间内有效解决河南航空安全管理方面存在的诸多问题。
三是有关民航管理机构监管不到位
(1)民航河南监管局违反民航中南地区管理局相关规定,在河南航空未取得哈尔滨至伊春航线经营许可的情况下,审定同意该航线的运行许可,不了解、不掌握该航线的具体运行情况;对河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飞行技术管理薄弱等问题督促解决不到位。
(2)民航中南地区管理局对河南航空主运行基地变更补充运行合格审定把关不严,未发现客舱机组配备不符合《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》相关规定,缺少1名乘务员的问题;对河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飞行技术管理薄弱等问题督促解决不到位。
(3)民航东北地区管理局在审批河南航空哈尔滨至伊春航线经营许可时,批复电报落款日期在前、领导签发日期在后,且未按规定告知民航黑龙江监管局等相关民航管理机构,向河南航空颁发哈尔滨至伊春《国内航线经营许可登记证》程序不规范。
四是民航中南地区空中交通管理局安全管理存在漏洞
20xx年7月27日,民航中南地区空中交通管理局(以下简称中南空管局)气象数据库系统管理员误将伊春机场特殊天气报告的地址码ZYLD设置为ZYID,致使机场特殊天气报告无法进入中南空管局航空气象数据库。虽然事发前伊春机场管制员已向飞行机组通报了当时机场的天气实况,但是河南航空不能通过中南空管局航空气象内部网站获取伊春机场特殊天气报告,导致河南航空运行控制中心无法按照职责对飞行机组进行必要的提醒和建议。
鉴于上述原因,报告对“事故性质”作出如下论断:河南航空有限公司黑龙江伊春特别重大飞机坠毁事故是一起责任事故。
处理建议
河南航空或被罚500万
报告指出,依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定,建议对河南航空有限公司处以500万元罚款。
事故发生后,民航中南地区管理局已对河南航空作出暂扣其运行合格证的行政处罚,河南航空重组完成后,必须按照相关规定通过民航监管机构运行合格审定方可恢复运行。
伊春空难
20xx年8月24日22时10分左右,一架从哈尔滨飞往伊春的客机在伊春机场降落,接近跑道时断成两截后坠毁,部分乘客在出事时被甩出机舱,生还希望较小。机上有乘客91人,其中儿童5人。“8·24”坠机事故已造成42人遇难,54人生还。根据失事现场情况判断和幸存者回忆,飞机在空中没有发生燃烧或爆炸,初步调查没有发现人为破坏迹象。失事飞机黑匣子已经找到,事故原因还在进一步调查中。河南航空有限公司于8月30日公布了“8·24”飞机坠毁事故遇难旅客赔偿标准,每位遇难旅客赔偿总额为96万元。