敦煌机场小孩坠机事件调查报告

20xx年25日7时50分，东航甘肃分公司一架A320飞机执行MU2417敦煌到兰州的飞行任务，从敦煌机场起飞时，一名10岁左右的男孩从飞机起落架舱内坠落死亡。飞机状况良好，已于9时14分在兰州安全落地。据悉，男孩坠机一事，机组人员直到飞机降落在兰州机场时才知道。上飞机前，机组人员并未发现飞机有何异样，因为飞机停在停机坪上，起落架是打开的，但起落架的舱门却是紧闭的，不可能看到里面的情形，也不可能想到里面有人。此时登机的机组人员没有一个人看到小孩，而估计当时小孩应该已经爬进了起落架舱里。当时的情形有可能是，飞机起飞后，起落架舱门打开，躲在里面的小孩就掉了下来。而此时飞机已经腾空，继续往目的地兰州飞行，坠机孩子是被地勤人员发现的。该架飞机在降落兰州后，机组人员被告知发生了男孩坠机事件，因飞机仍要执行下一班飞行任务，机场随即召开紧急会议，对飞机进行了全面检修，未发现问题后，飞机重新起飞。整个过程未耽误下一航班的正常运行。据本次机组人员分析，坠机男孩有可能是附近农家孩子，很有可能是在天亮前就爬进起落架舱里去了。“敦煌机场较小，有可能在防范管理方面比较松懈。”据机组人员称，此次事件纯属意外，让乘客安心乘坐，不会再有任何问题。

而在20xx年11月11日，航班号为3U8670的四川航空公司的空客A320客机，于8时15分从昆明机场起飞，当飞机升到100余米高处时，一个黑影从空中掉了下来。昆明机场的地勤人员立即赶往机场跑道，发现是一名男孩从飞机上坠下，当时就已死亡。事后得知，死亡男孩名叫束清，是和他的伙伴梁攀龙在昆明偷偷溜上飞机起落架舱里玩耍的，不料，束清在飞机起飞时，当场摔死在昆明机场，而梁攀龙则“飞”到了重庆。据悉，梁攀龙14岁，而束清年仅13岁。 为什么同样的事件会发生两次！这不禁让我们对机场的运行管理进行深思。 首先，这个年仅十岁的小孩是如何进入到机场的内部的。我们从后来的调查中发现：敦煌机场是全封闭的，周围有十余公里长的护栏，下面是钢网，上面是向外倒的刀枪刺；护栏的上面是铁丝网，下面是水泥立柱。应该说通常情况下，一般人是很难翻越过的。敦煌机场的出入口一共是有六个，其中两个是旅客出入

港的出入口。另外还有四个铁门主要是用于迎接比较尊贵的客人，包括运送燃料，其他货物等等。铁门的旁边有着很多这样的横梁，应该说这样的横梁俨然就像一个梯子一样，不到十岁大的孩子，相信很容易就会从这里翻越进去。另外，像这样的铁门没有专门来把守。距离这个铁门大约只有50米远就是停机坪，出事那天的空客320飞机就是停在那里。 而机场的周围布满了监控设备，但是当时却没有人看到小孩进去。在后来的调查中发现，监控设备晚上是没有灯的，飞机飞行任务结束后机场的灯全部关闭掉，所以监控设备形同虚设。而更巧的是，当时的值班人员只有一个，而这个检查人员却只是盯着几乎没有任何作用的监控设备。第二天的维修检查中，也没有相应的人员在飞机旁守候，检修人员也没有发现躲在关闭的舱门里的小孩。这些原因导致了小孩被带上飞机，导致了这场灾难。

针对以上各原因的分析，我认为在机场的管理中首先要进行的是对进入机场的人员的严格管制，每个人都需凭证进入机场，而且机场的四周的围墙不应该出现任何的缺口，可以让任何人进入。其次，机场的监控设备一定要发挥相应的作用，而且监控设备应当保证每时每刻都在运行并包含报警装置。第三，机场的晚上的须保证必要的灯光。第四，检查人员须保证在工作时间在岗，而且进行的工作需与安全监管有关。第五，每个飞机在执行飞行任务前需进行完善的确切的检查，确保每项检查都合格才可放行起飞。

最重要的是，我们应当每个人都增强安全意识，发现有安全隐患时及时向有关部门报告，将隐患扼杀在苗头中。

第二篇：关于对敦煌嘉峪关机场调研情况的报告(杂志)稿

深入调研摸实情 认真分析找对策

------甘肃监管局对辖区支线机场开展安全调研

根据工作安排，甘肃监管局胡红斌局长带队对敦煌和嘉峪关机场进行了安全工作实地调研，检查组听取了敦煌机场公司和嘉峪关机场公司的工作汇报，按照全面检查、突出重点；发现问题，督促整改；深入调研，全面摸底；总结经验、推动工作的要求，检查组深入机关、现场，与企业负责人、一线工作人员座谈交流，查阅了相关文件、记录和资料，对支线机场关键设备的运行维护情况、重点岗位人员的资质、培训及岗位设臵情况进行了系统摸底，详细了解了支线机场在安全运营中存在的问题和困难，就加强和改进支线机场安全监管工作，创新支线机场深度监管的方法与思路进行了深入调研。

一、安全运行情况

今年以来，敦煌和嘉峪关机场能够按照规章和要求，始终把安全生产工作摆在重要位臵，切实加强领导，强化工作措施，落实主体责任。积极推进安全管理体系建设，健全完善安全制度和程序，坚持开展安全教育与培训，扎实开展安全隐患排查治理，安全形势基本保持了平稳态势。

（一）部门设臵及人员状况。敦煌机场公司下设综合管理部、计划财务部、航管中心、机场运营部、运行保障部、

公安分局等6个部门。共有员工123名，其中包括正式工78人，合同短期工3人，劳务派遣工30人，实习人员12人。嘉峪关机场公司下设综合管理部、业务发展部、机场运营部、运行保障部、公安分局等5个部门。共有员工100人，其中正式在册职工86人、劳务派遣工10人、实习人员4人。

（二）安全责任落实情况。敦煌机场公司总经理与各部门安全第一责任人签订了《航空安全责任书》和《综合治理责任书》；嘉峪关机场公司在层层签订安全责任书的同时，组织员工对责任书开展学习，使员工进一步熟悉各自安全目标和要求，增强安全意识，并根据计划完成了一季度安全服务工作的考核评估工作。

（三）安全管理体系推进情况。敦煌机场公司完成了岗位基本安全风险档案和部门风险数据库建立工作；编写完成了空管SMS手册初稿；制定下发了《敦煌机场公司20xx年SMS体系建设推进计划》、《敦煌机场风险警告单制度》；成立了敦煌机场SeMS推进工作领导小组。嘉峪关机场公司根据确定的风险源框架体系，对照行业标准认证组织差异化分析，初步建立了岗位风险源库及岗位风险管理档案，并针对风险较高的项目开展风险综合治理，突出前臵性安全管理。

（四）安全教育培训情况。敦煌机场公司利用各类会议开展经常性教育；建立了安全教育日制度，通过业务学习培

训、岗位练兵、知识竞赛等活动形式，加强安全文化宣传。嘉峪关机场公司将每周四定为集中学习日，采取集中研讨、人员轮教等方式，多层次、全方位开展岗位业务培训。结合换季统一组织开展了“反麻痹、反松懈、反违章”的“三反”教育，并完成了换季业务考核。

（五）隐患排查治理情况。敦煌机场公司完成了消防车检修、中心变电站设备检测等整改工作12项。20xx年至今下发内部安全整改通知单38份，现场发现纠正影响安全的问题65个，向海航安全管理系统提交自愿报告42份，整改完成局方检查不符合项15项。今年1-4月份，嘉峪关机场公司共收到员工自愿报告隐患信息19条，对报告问题均按照“闭环管理”的原则及时督促相关责任部门完成了整改。

二、调研中发现的主要问题

从调研的情况来看，在安全投入、设施设备、人员设臵培训及安全管理等方面仍然存在一些不容忽视的问题。

（一）专业人员配备不足。特别是空管、消防、安检、配载、飞行区管理等关键岗位人员比较匮乏，很多岗位员工都存在身兼数职的情况。首先，检查期间，两机场管制人员外出参加复训的比例均已超过20%，留守管制员不足，低于最低运行标准。其次，敦煌机场消防保障等级为5级，按照标准，消防战斗员至少应达到17人，但实际仅有6名消防员；嘉峪关机场消防保障等级为6级，按照标准，消防战斗

员至少应达到20人，但目前也仅有6名消防员。人员配备不足加之没有设臵专门的消防组织机构，严重影响了消防人员的日常训练和应急救援管理，使机场消防应急救援能力下降，机场实际消防保障能力与消防保障等级严重不符。第三，嘉峪关机场新候机楼投入使用后，其现有的14名安检员，除承担两条旅检通道，两条贵宾通道，货运和托运行李的安全检查任务外，还要承担开廊桥、监护、道口守护和检查的任务，人员数量明显不足，其他诸如配载、飞行区管理、现场保障人员均存在类似情况。

（二）人员培训滞后。岗位培训远远不能适应形势发展的需要，两个机场均没有制订系统的培训计划，培训大多数依靠企业自身解决，形式化成分较多，效果不佳。嘉峪关机场改扩建工程已经完工，不少重要设施设备得以更新，但其使用维护人员并未接受相应培训。此外，新的法规、规章、标准、程序及安全指令发布后，由于信息传递渠道不畅，学习宣贯、落实执行比较滞后。

（三）安全基础薄弱。敦煌机场设施设备老旧，大部分设施设备已经运行10年以上，特别是通信导航、助航灯光等基础保障设备设施严重老化，缺乏备件，故障频发。主要原因是安全资金投入不足，设施设备维护保养缺乏必要的资金保障，无力做到按期及时维护保养，无法保证设施设备持续正常运行。

（四）安全管理体系推进迟缓。安全管理体系建设还仅仅停留在纸面上，企业基本只限于完成一些“规定动作”，未能深入分析岗位、设施设备存在的深层次问题，并有针对性地采取解决措施，致使安全管理体系未能发挥其应有的作用。企业自我约束、自我完善、自我监督的能力和水平不能有效提升，安全管理缺乏预见性、前瞻性和风险意识。

三、现行监管模式中存在的一些问题

支线机场安全监管一直以来都是监管局关注的重点，也是监管难点之一，具体表现在以下两个方面：

（一）持续深入监管难

甘肃省现有4个支线机场：嘉峪关、敦煌、庆阳和天水。其中，离兰州最近的天水机场距离也超过300公里。距离上的限制造成安全检查的频次不足，监管的深度不够。一是对企业安全管理和运行的实际状况缺乏深入了解；二是对专业岗位人员能力和水平难以做到心中有数；三是对其重要设施设备的运行状况不能及时掌握；四是对机场各部门各岗位的运行管理、操作程序不能系统研究；五是对安全信息的收集和分析不够全面准确；六是对支线机场运行安全风险和隐患不能及时有效识别。

（二）隐患整改难

支线机场绝大多数应因吞吐量不足而长期处于亏损状态，由于经营效益差，企业安全投入少，老旧机场设施设备

运行周期长，趋于老化，故障率高；专业人员缺乏，业务培训不足，操作技能相对较低。在实际检查中，监察员对支线机场硬件，特别是涉及资金投入问题提出的整改要求，很难按期完成。支线机场没有安全投入自主权，企业的安全投入预算制度，很大程度上制约了安全隐患治理的实效性。

四、建议和对策

20xx年，我局就加强支线机场安全监管进行了一些探索，研究制定了《支线机场安全监管方案》，明确了支线机场监管工作的目标和具体要求，初步提出了支线机场安全监管的一些对策，从具体实践情况来看，效果还不明显。为了进一步加强支线机场安全监管工作，巩固和落实此次调研所取得的成果，应着力增强监管工作的科学性、系统性和预见性。

（一）建立支线机场重要信息备案及报告制度

在系统调查摸底的基础上，对支线机场关键岗位及重点人员、重要设施设备进行梳理分析，并归类建档。以期全面掌握支线机场专业人员资质、业务水平、安全教育培训、以及设施设备运行管理等方面的情况。同时，支线机场应建立信息直接报告制度，一旦其关键岗位人员发生变动，重要设施设备运行不正常，或者发生不安全事件时，应立即报告监管局，使局方能够及时、准确和真实地掌握支线机场安全运行状况，从而有效识别安全风险，及时提出整改要求，实现

动态和闭环监管。

（二）建立安全风险提示机制

鉴于支线机场安全风险的另一个来源是执飞支线机场航线的航空公司，因此应对辖区所有执飞支线机场的航空公司进行全面梳理，详细了解其执飞飞机及机组人员情况，并进行备案，同时组织相关航空公司、机场等单位对所飞支线机场的安全风险进行分析评估，汇集航空公司运行经验，编写安全风险提示，作为飞入辖区各支线机场航空公司的重要参考。

（三）强化支线机场安全投入监管

从调研的情况来看，涉及资金投入、人员配备的问题企业整改起来难度大，监管员即使发现此类问题也没有办法采取强制措施，长此以往，深层次的问题始终得不到解决，势必对行业政府威信造成影响。因此，建议在民航安全专项资金投入方面赋予监管局权力，以保证专款专用，增强监管局执法的刚性，使风险识别和安全投入有效结合，从根源上消除安全隐患。

（四）建立机场建设基金监管局属地审批制度

监管局作为民航局驻各省（市）的行业管理机构，在当地机场建设中应发挥更为积极的推动作用,建立民航机场建设基金监管局属地审批制度，可以实现以下两个目的：其一，能够从持续监管的角度审核机场建设，减少机场建设中硬件

存在的先天不足问题，夯实安全基础；其二，代表民航局对民航建设基金的投入使用情况进行监督。

（五）建立安全运行状况评价机制

建议支线机场的年度检查参考机场安全审计的做法，建立评价机制，在现场检查的基础上，对机场管理机构安全投入、人员配备、人员培训（管理人员、运行人员）进行综合评价，每年在辖区中通报，促进各机场良性竞争，每两年将评价情况报民航局、地区管理局，有针对性地提出“优先运行、保持运行、限制运行、终止运行”的建议。此外，建议民航局对全国机场（支线）安全投入状况进行统计排名，年终向社会公布，督促相关单位及地方政府落实应有的责任。

（六）拓宽专业人员培训渠道

建议各支线机场在淡季运行时，轮换专业岗位人员赴大机场或航空公司基地进修，甚至可以在辖区各机场之间进行学习交流，全面提升员工素质，局方可以把专业岗位人员的培训经历作为一项检查内容。

甘肃监管局

20xx年6月13日