事件调查报告书

事件名称：

事件单位：热点生产中心电气装置事件时间：

2#炉2#磨跳停事件 20xx年10月26日

关于动力中心2#炉2#磨跳停事件的调查报告

一、事件发生单位概况。

1、热电生产中心总共四组机组，每号机组配有四台磨煤机。每台磨煤机配有两组稀油站高速油泵电机、低速油泵电机。高速油泵与低速油泵连锁，整个润滑油系统与磨煤机连锁。

二、事件发生的时间。

20xx年10月26日

三、事件的类别和级别。

四、事件发生的经过。

20xx年10月26日上午12时左右，电气二次班长XXX接到2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的通知，应运行班组要求着手进行此缺陷处理。二次班长XXX安排员工XXX作为工作负责人办理相关工作票进而准备处理该缺陷。一切准备就绪后，班长XXX又接到热电中心XX的通知：安排人手进行对化水装置3#、4#、5#、6#废液泵电动空气阀的更换。随即班长XXX安排员工XXX、XX二人进行该项工作，而自己则协同员工XXX在工作负责人XXX忙于其他工作不在场的情况下继续处理2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的缺陷。此时设备正在运行不具备倒磨条件，但该项紧急缺陷仍需处理。XXX在缺陷处理过程中发现1#高速油泵电机热继电器常闭触点96松动，继而对该触点进行紧固，在紧固过程中零线公共端虚连，导致润滑油系统失电，随即连锁使2#磨煤机动作跳闸。

五、事件应急救援情况。

快速紧固96常闭触点，恢复零线公共端正常连接。

六、事件造成的人员伤亡。

无

七、事件造成的直接经济损失和间接经济损失。

无

八、事件发生的原因。

直接原因：

检修人员工作过程中未意识到热继电器常闭触点96端子的重要性，风险预控措施分析不到位。

间接原因：

1、检修人员违反电气工作票操作规程，在工作负责人不在场的情况下对缺陷进行处理。

2、检修人员对系统的运行状态掌握不清，未意识到部分端子重要性，风险预控分析不到位，在不具备倒磨的情况下带电消缺。

3、热电生产中心安排监护人员不合理，监护人没有电气专业工作相关经验，无法对检修人员额外动作的隐形风险进行辨识和制止。

4、维保单位电气专业对此次的缺陷处理工作重视不够，没有明确的处理方案、步骤和方法。

九、事件责任分析、事件责任的认定以及对事件责任者的处理建议。

十、事件防范和整改措施。

1、加强维保单位电气检修人员电气工作票操作规程的培训工作，

严格遵守“两票三制”进行工作。

2、电气专业培训必须加强二次控制回路连锁的相关内容，提升检修人员的整体素质和风险预控分析，提高风险辨识能力。

3、热电生产中心加强对消缺过程中的监护力度，合理安排有相关经验的监护人进行监护再许可工作。

4、维保单位加强专业检修人员的管理，要求检修人员在进行重要设备消缺或者维修时必须具备明确的检修方案方可开工。

十一、事件调查组成员单位、人员签字。

十二、附件（包括：现场照片、录相、现场勘验记录，现场示意图、工艺流程图、设备图，技术鉴定结论、化验分析结果、询问笔录、会议记录、旁证材料，伤亡人员诊断证明或死亡证明、身份证复印件，事件结案申请、事件结案批复，其它事件材料）。

第二篇：2#关于宏发加油站“11.22”油品泄漏事件的调查报告及处理结果的通报

中国石油天然气

股份有限公司 浙江宁波销售分公司文件

浙甬销字[2012]2号

关于宏发加油站“11.22”油品泄漏事件的调查

报告及处理结果的通报

机关各部室、各加油站、服保中心：

20xx年11月22日，宏发加油站发生一起接卸油作业过程中的油品泄漏事件，事件发生后宁波公司立即成立事件应急抢险及事件调查小组，赶赴现场进行抢险，由于领导指挥得当，措施到位，行动迅速，已将损失降到最低限度，未造成任何次生事故。经过调查组认真细致的调查，现将事件经过与处理结果通报如下：

一、事情经过

20xx年11月22日下午13时02分左右,车号浙B88211油罐车运载15.12吨97#汽油到宏发加油站（该站正在停业全封闭进行扩能增效施工项目改造，因为罐区管线施工需要动火作业，为确保安全向97#油罐注满油）。由于计量员年休假还未回到加油站,站经理便安排实习便利店主管王倩文进行接卸油操作。王倩文拿到《付油通知单》后登罐对罐车油品进行计量验收,确认数量质量后，在未打开通气管阀门的情况下即开始卸

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油。随后王倩文将计量器具放回计量室,并到办公室对来油数量进行计算，计算好后再回到卸油现场看护；13时50分左右王倩文在卸油口旁听到罐区内有流水声,仔细查看了一下油罐区发现有两根管线正在泄漏，立即关闭罐车卸油阀门，同时上报站经理，站经理得知消息后马上上报给公司储运安全部，储运安全部与加管部、服保中心人员立即赶往现场进行抢险，由于该站正在扩能增效改造，溢出油品全部流入新建罩棚预埋立柱基础的两米深的基坑内，未流入市政管网，未对周边环境造成影响，油品已基本回收入库；由于处理及时，未造成次生事故。

二、应急抢险与防范措施落实情况

（一）施工现场全部停止施工作业，物料堆放整齐，施工机具统一归整，施工现场清理完毕，现场进行全封闭围挡；

（二）目前泄漏油品基本回收，经过对加油站半径200米范围内的区域下水道、市政管网、窨井、河流、田野、空地进行认真仔细的检查，未发现油气、油迹；

（三）公司相关主管领导亲自到现场指挥抢险，储运、加管、服保中心、加油站人员24小时进行值班，消防器材、应急物资配备到位，每四小时对周边环境进行观察与巡检；

（四）使用防爆风机对基坑内少量无法回收的油迹进行强制通风，稀释油气，最终达到将所有残留油迹清除。

三、造成此次成油品泄露事件的主要原因

（一）站经理朱国丽违章指挥实习便利店主管进行接卸油作— 2 —

业；

（二）实习便利店主管王倩文在接卸时违反操作规程，未按规定打开通气管阀门，造成罐内形成正压，油品无法卸入；期间未进行现场查看，并擅自离开接卸作业现场，导致油品泄漏后未立即发现；

（三）施工单位吉化北方建设公司施工人员违章作业，预制的管线在与油罐操作井出油管法兰对接结束后未及时用盲板封堵，由于罐车油品卸入时罐内产生巨大压力将油品从加油机吸油管底阀处将油品顶出，造成泄漏。

四、对此次油品泄漏事件责任人的处理结果

根据中国石油《HSE九项原则》第八条“所有事故事件必须及时报告、分析和处理”、《加油站管理规范》、宁波公司《关于对加油站员工的奖罚处理（暂行）办法》之规定，以及违纪违规事故、事件处理“四不放过”原则，经过宁波公司党政领导班子研究决定，对相关责任人处理如下：

（一）宏发加油站站经理朱国丽违章指挥加油站特种作业无有效操作证人员上岗操作；严重违反“六条禁令”第一条“严禁特种作业无有效操作证人员上岗操作”、第六条 “严禁违章指挥，强令他人违章作业”；根据加油站接卸油品操作规程以及《加油站管理规范》第五节1.5.7之规定，对此次事件负有主要责任；虽未造成严重后果，但性质恶劣，处以严重警告处分，并处罚金1000.00元；

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（二）宏发加油站实习便利店主管王倩文，未对站经理违章指挥予以拒绝，在进行加油站接卸油品操作时，严重违反“六条禁令”第一条“严禁特种作业无有效操作证人员上岗操作”、第二条“严禁违反操作规程操作”、第四条“严禁脱岗、睡岗、酒后上岗”之规定；根据加油站接卸油品操作规程以及《加油站管理规范》第五节1.5.7之规定；本应处以严重警告处分，鉴于该同志属于被动违章，且未造成重大损失，给予责令改进处分；

（三）加油站管理部对加油站作业现场疏于管理，现场监管不到位，对责任人加管部主任王玲君进行通报批评，并处罚金300.00元；

（四）投资建设部对承包商疏于管理，现场监管不到位，对责任人投资建设部主任郭雪奎进行通报批评，并处罚金300.00元；

（五）储运安全部对施工现场安全监督检查不到位，对责任人储运安全部主任王晓峰进行通报批评，并处罚金300.00元；

（六）对宏发站改造工程承包商吉化北方建设公司的违章行为，根据《中国石油浙江销售分公司安全环保奖惩管理办法》、《中国石油浙江销售分公司维检修工程承包方安全管理规定》相关规定，给予严重警告，并处以罚金3000.00元。

五、下一步工作要求

（一）将此次事件经过与处理意见以公司文件形式传达到各加油站，并要求各加油站站经理、计量员等管理人员深刻吸取教训，举一反三，严格执行加油站各项规章制度、操作规程，坚决— 4 —

杜绝违章指挥、违反操作规程、违反劳动纪律等“三违行为”的发生，将各类事故遏止在萌芽状态，确保加油站人员、财产的安全。

（二）站经理要认真组织全体员工学习“六条禁令”，使全体员工对禁令入脑入心，深刻领会，坚决贯彻执行，对作业现场发生的违章行为坚决予以制止。

（三）严禁加油站实习人员单独进行接卸油操作，实习期间操作必须有专职人员在现场安全监护与正确指导下方可进行，如因违章指挥造成事故的一切责任将由指挥者承担；

（四）公司各专业部门要加大对加油站现场管理、安全管控、计量管理、工程施工等工作监督与检查的力度，对发现的各种违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为要进行严厉处罚。

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二○一二年一月五日

主题词： 宏发加油站 油品泄露事件 通报 抄 送：公司领导 存档（1），共印60份 中国石油浙江宁波销售分公司经理办 20xx年 1 月 5 日印发 — 6 —