案例：哥伦比亚52号航班空难

一：概述

哥伦比亚航空052号班机是从哥伦比亚首都波哥大的艾多拉杜国际机场起飞至美国纽约的肯尼迪JFK国际机场，经停麦德林的José María Córdova 国际机场。19xx年1月25日，这架波音707-321B照常飞行。结果，由于燃料耗尽，沟通不良等原因，坠毁于纽约长岛的Cove Neck。生还者只有85名，其余的73名乘客及机组员罹难。

二：事件过程

2.1 机组人员配备

机长英语不好，使所有与空管的联络交给没有很多经验的副驾驶。机上还有一位资深的空勤工程师但对B707也只有4个月经验。

2.2 机场周边环境

美国东北岸大湖区出现低压云系并向东移动，与另外两个云系会合，使整个纽约笼罩在云系中，还存在浓雾。

天气状况恶劣，接近机场最低起降标准，导致大量班机或延误或取消。

2.3 管制中心情况

华盛顿空管主管人员要求纽约机场的管制员提高班机降落的标准，让他们接受高于安全值的航班数量，要求每小时降落33架航班。

在已知风速大并且存在风切变的恶劣天气情况下由于国外很多航班已经起飞，所以主管还是命令管制指挥飞机进场，使很多飞机到机场上空只能盘旋等待。

2.4 事故过程

19xx年1月25日晚7点40分，阿维安卡52航班飞行在南新泽西海岸上空11277.7米的高空。机上的总油量可以维持航线飞行并有近2个小时的返航余量，在正常情况下飞机降落至纽约肯尼迪机场仅需不到半小时的时间，这一缓冲保护措施可以说十分安全。

然而，此后发生了一系列耽搁。

晚8点整，由于大雾只有一条跑道能够使用，周边大面积停电。肯尼迪机场管制人员通知52航班，他们必须在机场上空盘旋待命。经过一段时间，主燃油将耗尽，所以机长命令副驾驶询问空管是否可以备降波士顿机场，但空管询问后由于分心没有回应。这之后第二次询问波士顿情况，管制回应可以备降，不过只需再盘旋30分钟，所以机长没有选择备降，但同时也被航管中心引导至离JFK更近的另一个盘旋的地点卡梅隆。

晚8点45分，52航班的副驾驶员向肯尼迪机场报告他们的“燃料快用完了”。管制员收到了这一信息，但在晚9点24分之前，没有批准飞机降落。在此之间， 1

阿维安卡机组成员再没有向肯尼迪机场传递任何情况十分危急的信息。

随着时间逐渐流逝，飞机座舱中的机组成员开始相互紧张地通知管制员他们的燃料供给出现了危机。这时，燃料只剩下足以让他们飞到波士顿国际机场。纽约的管制员问他们还能盘旋多久，副机长回说“??大概还能再飞5分钟”，接着，副机长问是否可以在波士顿降落，在空中等了这么久，飞机已经无法控制了；于是管制员让他们降落在22L跑道，并说明1500英尺有风切警告。

此时，进近管制员进行了交接班，不过交接过程中并没有提到哥伦比亚052号已经出现燃料不足，所以没有使新的管制员引起重视。这之后，进近管制员又将飞机移交给JFK塔台管制，由于塔台同样进行交接班，所以比较混乱也没有觉察到燃油的危机。

终于052号班机开始使用ILS降落，不过他们发现，在500 英尺以下有风切变，使他们的飞机低于下滑道的接收范围，差点坠毁，这也预示着第一次尝试进近的失败。然后飞机拉起准备继续盘旋尝试第二次进场，此时副驾驶继续告知管制员燃料已经不足，不过仍然没有引起管制的重视。管制引导飞机至长岛再盘旋飞回机场着陆，使得又多损耗了15-20分钟的燃油。正当飞机准备二次进场时，管制员给出了第二顺位进场的顺序，这也使得机组成员没过多久就收到了燃料不足得警告，副机长和管制员向管制报告说：“我们的燃料不足。”之后，管制员要他们爬升，副机长再说一次：“不是，是燃料已经不够了。”

晚9点32分，四号引擎熄火了，1分钟之后，其他引擎陆续熄火。机上失去了来自引擎的主供电系统，就只剩下来自电池的电源来维持飞机上最基本的供电设备，可是飞机上非必要的用电设施全被自动切断电源，机舱顿时漆黑一片。数秒钟后，这飞机终于因四个引擎失去动力，坠毁于纽约长岛以北的Cove Neck的一个小山丘上，当时飞机距离机场还有24公里。

飞机坠地后，滑落一个小镇的小山，机身从中间断为两截，驾驶室甚至撞入一间房屋。由于飞机是因燃料耗尽而坠毁，因此飞机残骸并没有爆炸着火，或许因此拯救了这出事航班的其中85人，可是，仍然有包括机组人员在内共73人在这次事故中罹难。

事故之后哥伦比亚航空052航班的救援活动相当艰难，因为飞机坠毁在一个令急救人员难以抵达并展开救援行动的区域。糟糕的天气和黑夜使得整个救援雪上加霜。飞机的驾驶舱在坠毁时已经折断，并落在离机身残骸100英尺（约30米）外的一个无人的房屋附近。

三：事故后续

美国国家运输安全委员会（NTSB）的报告断定，肇因是机员失误。机员从来没有在与塔台对话中，明确地说明飞机燃料已经不足。当时，机员只表示须获得“优先降落许可”（priority），而没有使用紧急求救用语（Mayday或Emergency）。这是因为在西班牙语中，"prioritaria"的意思是第一顺位，有快来协助我、解救我的危机、我现在就需要你的帮忙的意思，以西班牙语为母语的机组员误以为priority就等同于英语的Mayday或Emergency。所以机组员没有以英语跟航管员示意飞机进入紧急状态，因此航管员没有了解飞机已没燃油而一直没有给予 2

052号班机优先降落许可，再加上机场附近出现风切变，更令事情变得雪上加霜。 可是哥伦比亚航空却认为航管员亦有责任，他们认为航管员不理解机员的意思亦是一种疏忽。他们更扬言要控告美国联邦航空局（FAA）。但FAA则反指是哥伦比亚航空的机员在出事前一分钟，从没有向航管员报告飞机燃油已耗尽，并给予优先降落许可，否则航管员一定会作出适当配合。同时，他们指出机员根本没有把握转向波士顿机场降落的机会，只要他们在出事前45分钟内转向波士顿，航管员亦不会误解机员当时的情况。

最终根据协议，FAA需支付给空难中罹难者家属及受伤搭客40%赔偿，剩下的60%由哥伦比亚航空负责。

四：原因分析

这起事故是一起十分重大的事故，它最终造成机上成员至少一半人员不幸罹难。不过整个事件的发生根据瑞士奶酪的事故链模型，却是由于一系列的管制人员与机组成员的沟通失误发生的，正像事故后调查所说的那样也许有20种方法可以避免这次事故的发生，不过无论是管制员还是机组成员都与其擦肩而过。

4.1 天气原因

事故发生的时候在美国东北岸大湖区出现低压云系并向东移动，与另外两个

云系会合，使整个纽约机场笼罩在云系中，还存在浓雾。这样恶劣的天气，简直接近机场最低起降标准，导致大量班机或延误或取消。不过同时间的却是大量的国外飞机已经起飞向着纽约机场而来，管制员能做的不是进行拖延，而是只能尽量去引导飞行。

4.2 组织结构的隐患

在如此恶劣的天气状况下，本来应该申请让已经起飞的国外飞机进行其他进场的备降或是在万不得已的情况下返航，但华盛顿空管主管人员仍然要求纽约机场的管制员提高班机降落的标准，即让他们接受高于安全值的航班数量，要求每小时降落33架航班。这完全给飞机事故的发生造成了隐患。管制人员没有办法，只能采取让准备进场的飞机到机场上空盘旋等待的方式来进行调配，导致大量飞机滞留在机场上空一圈又一圈的进行燃油消耗，其实际效果却是根本完成不了每小时33架次的标准。

4.3 机组成员的问题

4.3.1 机长没有表现出很强的责任心。

这表现在，在此次飞行任务之前机长并没有收到纽约的恶劣天气状况报告，但同时他却没有主动进行询问，致使关于机场上空大雾笼罩能见度降低的情况不能提前了解，而是当事故即将产生时才询问管制员。

4.3.2 主副驾驶的英语能力都存在问题。

主驾驶的驾驶B707的技术很好，但是英语水平却很差，导致只能听凭没

有很多B707经验的副驾驶与管制部门沟通。

副驾驶的英语与西班牙语的理解存在混淆。他在飞机出现燃油紧张的情形

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下，从来没有在与塔台对话中，明确地说明飞机燃料已经不足。当时，他只表示须获得“优先降落许可”（priority），而没有使用紧急求救用语（Mayday或Emergency）。这是英语与西班牙语的不同含义产生的问题，因为在西班牙语中，"prioritaria"的意思是第一顺位，有快来协助我、解救我的危机，立即就需要寻求帮忙的意思，以西班牙语为母语的副驾驶以及机长误以为priority就等同于英语的Mayday或Emergency。正是如此管制员也就没有予以很高的重视，最后只让飞机以第二顺位进行进场着陆。

4.3.3 机组成员的抗压能力不足。

在飞机第一次进场, 最后进近时发现低空风切变并且大雾笼罩能见度趋近于0的紧张情况下，虽然没有准备，但机组成员表现得过于慌乱，他们只是急于推杆使飞机着陆，并没有选择使用自动驾驶来帮助完成。

4.4 沟通不善

事实上无论是管制员还是机组这方面都表现得不好。

4.4.1 管制员的失误

当时分别有四名航管员负责引导052号班机进场，但在交接期间，航管员都没有向接手的另一名航管员报告052号班机燃料不足，令英语能力不佳的哥伦比亚航空052号班机机员需多次重复飞机当时的状况。

当飞机一遍遍要求尽快进场时，管制员并没有将低空风切变的这一情况告知机组成员，导致机长与副驾驶只知道1500英尺出现了风切变，而在最后着陆过程中才了解到低空风切变的发生。

4.4.2 机组成员的失误

虽然正驾驶听不太懂副驾与管制员之间进行的英语交流，但是真正能够做出决定的只能是正驾驶，副驾驶是没有最后决定权的，让外界感觉整个过程副驾驶表现得过于顺从，没有主见。这所以才会出现正驾驶有九次向副驾询问是否将燃油即将耗尽的情况传达给管制员。

空勤工程师在沟通环节也出现了严重失误，飞机所剩燃油不多时，他在进行完油量计算后，并没有适时地提醒主驾驶与副驾驶飞机此时所拥有的燃油流量只供飞机进行一次进场飞行。换句话说，在管制员引导飞机进行最后进近时，他们本来只有一次机会，不成功则只能接受悲剧的发生，但此时的主驾驶包括副驾驶都没有了解这一情况。

五：建议措施

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第二篇：亚当航空574事故调查报告

一、标题

运营商：亚当航空公司

航空器型号：波音737-4Q8

注册号：PK-KKW

事故等级：特别重大飞行事故

二、事故概述：

事故通知：空管

事故调查组织：印尼国家运输安全局（NTSC）

美国国家运输安全委员会（NTSB）

运营商：亚当航空公司

航空器的制造厂商、型号及注册号：美国波音公司生产生产的波音737-4Q8客机，登记号码为PK-KKW。

国籍：印尼

失事时间：20##年1月1日14时53分

失事地点：苏拉威西岛帕雷帕雷镇南方8公里岸外，约300米的海域

航班类型：国内公共乘客运输、KI574航班

运载人数：飞行员2人、乘务员4人、乘客96人

事故概述：20##年1月1日下午12时59分，这架飞机于泗水祝安达国际机场起飞。有96名乘客（85个成年人、7名儿童和4个婴儿），主要是印尼国民；唯一的外国人是美国的一家三口。预定在三小时后，即当地时间下午16时正抵达万鸦老萨姆·拉图兰吉机场。当时，该地区有暴风雨，虽然泗水机场曾给予警告，要求机员注意有关天气情况。这架飞机于苏拉威西岛西部的望加锡海峡遇上时速达每小时70公里的侧风，并在那里改变航向向东，然后失去了联系。由于飞机惯性系统导航系统失效及机长误操作，飞机于当地时间14时53分，于苏拉威西岛南部的马卡萨的航空交通管制的雷达屏幕上消失。

事故后果：

事故等级：特别重大飞行事故

三、正文

（一）调查中查明的事实

（1） 出事的飞机是一架波音737-4Q8，登记编号PK-KKW，制造于1990年。飞机于出事前飞行了45,371小时，并于20##年12月25日取得了印度尼西亚运输部的适航认证。

（2） 当天的当地时间12时55分，这架飞机于泗水祝安达国际机场起飞。预定在三小时后，即当地时间下午16时正抵达万鸦老萨姆·拉图兰吉机场。但飞机于当地时间14时53分，于苏拉威西岛南部的马卡萨的航空交通管制的雷达屏幕上消失。而一个新加坡的探测卫星，则探测到飞机最后的飞行高度位于35,000英尺（10,670米）

（3） 当时，该地区有暴风雨；虽然泗水机场曾给予警告，要求机员注意有关天气情况。这架飞机于苏拉威西岛西部的望加锡海峡遇上时速达每小时70公里的侧风，并在那里改变航向向东，然后失去了联系。在最后的通话记录中，飞行员报告说，侧风来自左方，但航空交通管制声称风应该从右方而来。直至现在还不清楚这是否是事故原因，但它可能表明导航错误。

（4） 出事客机没有发出求救信号，可能因为当时机组人员忙于应付紧急情况。

（5） 当飞机于35,000英尺巡航时，机员开始专注于处理机上的惯性导航系统故障。由于该仪器故障导致飞机偏离航道，机长解除自动驾驶系统，但解除自动驾驶系统却导致飞机的人工地平线短暂停止运作，飞行员未能及时发现飞机缓慢右转，令飞机倾侧角度过大并令机上警报响起。尽管倾侧角度达到100°，机鼻朝下达60°的姿态，飞行员依然没有发现异样，因此没有及时修正机翼平衡及尝试重新控制客机。

（6） 这架飞机于通话中断时，向下俯冲的速度达到接近音速的490节，超过了飞机的最高俯冲速度（400节）。最后飞机在黑盒记录结束前20秒，终于承受不了设计上限，而在坠海前解体，当时的调查结论是飞机已处于一个「无法恢复的严重状态」。

（7） 机上的惯性导航系统的问题一直存在。虽然机员多番反映，可是亚当航空并无跟进。结果出事时，飞机的自动驾驶系统依据惯性导航系统给予的错误讯息，导致飞机严重偏离航道。

（8） 出事的亚当航空亦是调查对象。调查员发现出事的正副机长在处理574号班机的问题上，都有明显的失误。在接受调查的一些在职机师口中得知，航空公司并没有提供相关的事故训练。在当时，短短数年间连亚当航空在内有数十间廉价航空公司于印度尼西亚成立。这些航空公司为求降低成本，除了不提供免费餐饮、引进机龄老旧的飞机，更连机员训练也欠奉，直接导致574号班机的机员在应付飞机一连串问题时，接连失误。

（二）事故原因分析及主要依据：

我们运用了瑟利模型对此次事故进行了原因分析。

1、    瑟利模型简介

瑟利模型是在1969年由美国人瑟利(J.Surry)提出的，是一个典型的根据人的认知过程分桥事故致因的理论。该模型把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段，这两个阶段各自包括一组类似的人的信息处理过程，即感觉、认识利行为响应。在危险出现阶段，如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消除或得到控制；反之，就会使操作者直接面临危险。将危险释放阶段，如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的，则虽然面临着已经显现出来的危险，但仍然可以避免危险释放出来，不会带来伤害或损害；反之，危险就会转化成伤害或损害。

2、    事故原因分析

危险状态——导航系统故障

1)  感知：飞机导航设备发生故障导致飞机偏航，管制员发现异常状况时，通知机组人员飞机所处的状态。

2)  认识：机组人员没有受过相应的培训，不知道导航设备故障应采取什么措施。

3)  行为：机组人员使用自动导航系统继续维持飞机飞行高度。

危险状态——自动驾驶仪实效

1) 感知：飞机偏航后飞行机组人员用自动导航设备维持飞行高度，但此时自动驾驶仪已经失效，机组人员获得来自管制员的警报。

2) 认识：驾驶员由于专注于恶劣的天气状况以及导航设备故障而忽略警报。

3) 行为：由于专注于导航设备，机组人员对于所获得的警报没有采取任何的应对措施。

危险状态——飞机向右翻滚

1) 感知：由于机组人员专注于解决仪器问题，而且当时天气恶劣，有暴风雨及雷暴，令机员没法留意机外环境去判断飞机当时的飞行姿态，导致飞行员未能及时发现飞机缓慢右转。

2) 认识：由于该仪器故障导致飞机偏离航道，机长解除自动驾驶系统，但解除自动驾驶系统却导致飞机的人工地平线短暂停止运作，机组人员对于所面对的危险性做出正确判断。

3) 行为：机组人员认为飞机的使用自动驾驶系统，认为飞机的自动驾驶系统可以使飞机保持平衡，故没有采取措施完全控制飞机。

危险状态——飞机右倾100°失速向下坠落

1) 感知：尽管倾侧角度达到100°，机鼻朝下达60°的姿态，飞行员依然没有发现异样，因此没有及时修正机翼平衡及尝试重新控制客机。可能是他们专注于解决仪器问题，而且当时天气恶劣，有暴风雨及雷暴，令机员没法留意机外环境去判断飞机当时的飞行姿态。飞机倾角过大令机上警报响起，驾驶员获得警报

2) 认识：驾驶员由于没有经过此类事故的训练，机员未能及时发现飞机飞行姿态出现问题的原因，不知道处理此类事件的正确做法。

3) 行为：面对飞机大幅侧倾的问题，由于没有模拟训练以及相应的培训经验，机组人员采取德应急措施操作顺序错误，从而加重了事故的危险性。

（三）事故结论

通过运用瑟利模型分析本次事故原因，我们从人机环角度总结事故结论如下：

1、      设备方面

本次事故的主要设备原因为飞机导航系统仪表失效，导致飞行偏离规定航线。

2、      人员方面

机组：①亚当航空机长未按照操作程序操作，在将导航模式转换为高度模式时未按照程序先平飞30秒；

   ②机组成员均致力于处理导航设备故障而导致无人驾驶飞机；

   ③机长未对机组成员进行合理的责任分工，导致机组忽略警报声；

   ④机长未能及时发现飞机飞行姿态出现问题，因而没有及时修正机翼平衡及尝试重新控制客机，反而先拉高机头导致飞机旋转直至解题。

管制员：管制员在对于机组的指挥不合理。

3、      组织方面：

①调查发现，机上的惯性导航系统的问题一直存在，虽然机组多番反映，可是亚当航空并无跟进做出及时维修。

②印尼当地政府大力鼓励发展廉价航空，导致当地很多航空不注重安全绩效；

③亚当航空对于人员的培训严重不足，甚至在调查中发现均没有培训，如未对机组成员进行操作程序以及紧急情况处理的培训等；

4、      环境方面：

天气恶劣，当时有雷暴。

方法优缺点：

优点：瑟利模型是从事故发生阶段的角度寻找事故原因，且可以按照事故发生阶段提出相应的建议措施，可操作性强；

缺点：1、正因为是从事故发生的阶段找原因，就导致只关注一线的操作人员，只能分析到直接原因；

2、在责任追究的时候过于片面，只关注操作者，不够深入和全面；

3、在模型中体现的都是人的活动，原因分析有些片面。

（四）安全建议：

通过分本次事故，分别从人员、组织、设备三个方面提出安全建议措施。

人员

1、针对飞机状态转换后，飞行员没有让飞机平飞30s后待飞机平衡，而是直接拉升高度，机组人员应该在工作中严格执行正确的操作程序。

2、对于该飞机上的惯性导航系统，机务人员只是简单的清理一下，没有检查它是否适航，机务维修人员应严格遵循维修程序，不可以有一点漏洞。

3、机组应该增强自己在恶劣环境下的定向和应急能力，在复杂环境中沉落冷静的处理危险。

4、机组人员应该合理的分配任务，关注各方面的问题，不仅仅是把注意力都集中在仪器故障上。

5、管制人员应合理的指挥。

组织

1、航空公司应对飞行员、机务维修人员等进行各种技术、CRM等培训。比如针对惯性导航系统失灵情况下飞行复原过程的培训。

2、航空公司应对维修人员监管，避免维修人员漏掉工作程序。

3、针对惯性导航曾多次出现类似问题，航空公司应对多次出现的问题及时整改。

4、航空公司应有足够的安全投入，避免购买老飞机。或购买老的飞机后对飞机加大维护和保养，并对飞行员和维修人员充分训练。

5、航空公司应严格考核飞行员的技术水平。

6、航空公司应从失败中总结经验，避免类似事情再次发生。

7、航空公司应承担该承担的责任，及时打捞飞机碎片，及时收集有效证据，有助于事故的调查。

8、当地政府应该加强对航空公司的监管，并制定可行的发展政策，用发展的眼光看问题，充分考虑政策的后果。例如像这样鼓励航空公司节省成本购买旧飞机带来的隐患，当地政府应予以考虑。

设备

在转换飞行模式时仪表暂时关闭，应针对这个问题对设备进行改进。

四、附录

（1）证词的收集

（2）气象资料

（3）空管、航空器设备状态资料