九三管理局生态家园住宅小区

建设工程“2011.5.15”高处坠落

一般生产安全责任事故调查报告

管理局：

20xx年5月15日10时左右，由黑龙江农垦泰兴建筑工程有限责任公司（以下简称“泰兴建筑公司”）总承包建设的九三局直生态家园住宅小区（以下简称“生态家园”）A15号楼一单元5楼，发生一起高处坠落一般生产安全责任事故，造成从业人员李秀林、刘金芝、臧淑荣、曹向东、吴延波受伤，其中李秀林经医院抢救 无效，在事发后2小时左右死亡。

事故发生后，泰兴建筑公司主要管理人员全力安抚死者家属，洽谈赔偿事宜，安抚伤者家属，积极救治，聘请专家来九三医院为伤者进行手术，直到5月18日死者进行火化，并签署了赔偿协议，重伤患者也脱离了危险，转入治疗。18日16时左右泰兴建筑公司项目经理韩伟杰打电话向泰兴建筑公司法人刘磊汇报了此次事故，刘磊指示韩伟杰立即向九三管理局住房和城乡建设局报告，随后，刘磊将事故情况汇报给农垦建工集团总经理朱成寿。17时左右韩伟杰将事故情况向九三管理局住房和城乡建设局进行了报告，住房和城乡建设局及时通知了安全生产监督管理局，两部门立即赶赴施工单位了解情况，查证核实。（黑龙江电视台《新闻夜航》于20xx年5月18日17时10分报导了生态家园建设工程发生高处坠落人员伤亡事故）。20xx年5月18日18时，管理局安全生产监督管理局立即将事故报告上报总局安全生产监督管理局，并责令事故单位停止施工。至此，此次事故已迟报了3天半时间。20xx年5月19日，受总局委托，九三管理局立即成立了以管理局分管领导、安全生产监督管理局、住房和城乡建设局、公安局、 1

纪委监察局、工会等相关部门人员组成的事故调查组，于20xx年5月20日对该起事故进行调查。调查采取了现场勘察、审查内业和询问当事人、有关人员和事故单位主要负责人、安全管理人员等方式进行。同时聘请黑龙江农垦益康建筑工程检测有限公司进行现场技术鉴定。基本查清了事故原因和事故责任，确认这是一起因施工质量不合格造成的高处坠落一般生产安全责任事故。现将事故调查情况报告如下：

一、 事故发生单位的基本情况和工程概况

该项目涉及4个单位分别为泰兴建筑公司、黑龙江省九三农垦正泰房地产开发有限责任公司、黑龙江思诚监理有限责任公司、农垦总局工程质量监督站。

泰兴建筑公司隶属于农垦建工集团。成立于20xx年4月30日，性质为有限责任公司，注册资金1000万元，企业法定代表人刘磊，身份证号23xxxxxxxxxxxx，资质等级为房屋建筑工程施工总承包三级。其《安全生产许可证》编号为：（黑）JZ安许证字?2010?000828-04，《建筑企业资质证书》编号为：A3014023010367-4/4，《企业法人营业执照》注册号为：233004100004329。泰兴建筑公司与黑龙江省九三农垦正泰房地产开发有限责任公司于20xx年5月25日签订建设工程施工合同，总承包九三管理局生态家园建设项目，生态家园项目部共有员工65人，其中项目经理3人；工长2人；技术员4人；质检员2人；材料员1人；安全员3人；其他员工50人。

开发单位为黑龙江省九三农垦正泰房地产开发有限责任公司，成立于20xx年4月12日，性质为有限责任公司，企业法定代表人孙秉金，注册资金500万元，《企业法人营业执照》注册号为：233000100005464。

2

监理单位为黑龙江思诚监理有限责任公司，成立于20xx年6月6日，性质为有限责任公司，企业法定代表人徐军，注册资金100万元，《企业法人营业执照》注册号为：231181100007406，《监理企业资质证书》编号为：E223003713-2/1。20xx年6月19日与黑龙江省九三农垦正泰房地产开发有限责任公司签订了《建设工程委托监理合同》，合同编号：100619

质量安全监督单位为农垦总局工程质量监督站。

九三管理局生态家园位于局直东侧，总规划建筑面积20万 平方米，其中：一期住宅共有10栋楼，楼号分别是A2、A4至A7、A12至A15、D5，总建筑面积43753平方米，工程造价4682万元。

事故发生现场为A15号楼，建筑面积3119平方米，层数6层，建筑等级二级，防火等级二级，底框砖混结构，抗震烈度6度，防水等级Ⅱ级，该楼开工时间是20xx年6月9日，主体工程完工时间是20xx年10月25日。20xx年4月1日开工后主要是进行基础抹灰、门窗安装、内外墙涂料等外装修作业，该事故断裂三层顶阳台混凝土浇筑时间为20xx年9月20日，拆模时间为20xx年10月8日，四层顶阳台混凝土浇筑时间为20xx年9月26日，拆模时间为20xx年10月19日。

二、事故发生经过和救援过程

20xx年4月16日，生态家园项目部项目经理韩伟杰与嫩江县东胜塑钢门窗厂厂长李雅娟签订了生态家园小区A12、A15号楼《塑钢窗施工安装合同》。20xx年4月27日开始施工，20xx年5月15日上午七点左右，施工单位有5名从业人员在生态家园A15号一单元5楼阳台楼进行塑钢窗安装作业，这5名从业人员上岗前未经过安全教育培训，大约上午十点左右，A15号楼一单元5楼阳台坍塌，随后将四楼阳台砸塌，正在安装塑钢窗的5名从业人员坠 3

落到距离五楼阳台12米的地面。项目部安全员李宜琳当时在生态家园小区A13号和A14号楼中间工作现场，听到“轰隆”一声响后，第一个赶到事故现场，电话通知了工长张建华，随后拨打了120急救电话，项目经理韩伟杰接到张建华报告后，立即启动事故应急预案并组织救援，工长张建华安排技术员张宇赶到九三管理局聚宾楼招待所路口为救护车引导路线，随后将5名从业人员紧急送往九三中心医院进行抢救。其中，李秀林经医院全力抢救无效死亡，死亡时间大约在中午12时左右，其他4名受伤从业人员刘金芝、臧淑荣、曹向东、吴延波正在治疗过程中。

三、伤亡人员情况和直接经济损失

1、李秀林，男，现年35岁，身份证号,23xxxxxxxxxxxx， 黑龙江省嫩江县临江乡江南村1组人，嫩江县东胜塑钢门窗厂劳务人员，现已死亡。

2、刘金枝，女，现年48岁，黑龙江省嫩江县人 ，嫩江县东胜塑钢门窗厂劳务人员，现正在医院治疗中。

3、臧淑荣，女，现年48岁，身份证号码23xxxxxxxxxxxx，黑龙江省嫩江县人，嫩江县东胜塑钢门窗厂劳务人员，现正在医院治疗中。

4、曹向东，男，现年45岁，身份证号,23xxxxxxxxxxxx，黑龙江省嫩江县人，嫩江县东胜塑钢门窗厂劳务人员，现正在医院治疗中。

5、吴延波，男，现年49岁，黑龙江省黑河市人，嫩江县东胜塑钢门窗厂劳务人员，现正在医院治疗中。

截止到事故调查终结，共计直接经济损失已发生103.4万元。

四、事故原因

（一）直接原因

4

经黑龙江农垦益康建筑工程检测有限责任公司现场检测确认，生态家园A15号楼一单元5楼阳台板未按原设计进行施工，不满足设计承载要求，是造成事故发生的直接原因。（见事故鉴定报告）

（二）间接原因

1、泰兴建筑公司项目部安全管理混乱，未认真履行安全生产管理职责，以包代管，督促检查安全生产工作不力，未及时消除安全生产隐患。

2、泰兴建筑公司项目部，未认真履行安全生产岗位责任制， 对阳台板浇筑作业现场监督检查不力，造成施工质量不合格。

3、泰兴建筑公司项目部在施工期间，黑龙江思诚监理有限责 任公司曾多次提出事故隐患整改要求，并下达《工程暂停令》（见附件），均未引起重视并及时进行整改。20xx年以来，施工单位擅自拆除了水平安全网和密目网，致使发生事故时人员坠落无防护，加重了人员伤亡程度。

4、泰兴建筑公司项目部未按照《生产经营单位安全培训规定》对新上岗的从业人员进行安全教育培训。

5、泰兴建筑公司项目部未按照《劳动防护用品监督管理规定》为从业人员配备必要的劳动防护用品，并督促、教育从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，致使发生事故时无任何防护。

五、事故性质

经过对事故原因的调查分析，认定这是一起高处坠落一般生 产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）生态家园小区项目部原项目经理张鹏（20xx年施工期间任项目经理），未认真履行安全生产监督管理职责，重生产、轻安全，安全生产管理混乱，对事故的发生负有主要责任。 5

（二）生态家园小区项目部项目经理韩伟杰（20xx年4月20 日任该项目经理），未认真履行安全生产监督管理职责，重生产、轻安全，疏于对外来作业人员和生产作业的管理，以包代管，对事故的发生负有主要责任，同时对事故的迟报负有直接责任。

（三）生态家园小区项目部工长张建华，未认真履行安全生 产监督管理职责，对施工作业现场安全生产管理不到位，工作失职，对事故的发生负有主要责任。

（四）生态家园小区项目部技术员李双喜，未认真履行安全生产岗位责任制，对阳台板浇筑作业现场监督检查不力，工作失职，对事故的发生负有重要责任。

（五）生态家园小区项目部安全员李宜琳，未认真履行安全生产岗位责任制，未认真检查现场作业人员安全防护是否到位，对塑钢窗安装作业现场监督检查不力，工作失职，对事故的发生负有重要责任。

（六）生态家园小区项目部安全员朱晓宇，未认真履行安全生产岗位责任制，对塑钢窗安装作业的5名劳务人员未进行上岗前的安全教育培训，工作失职，对事故的发生负有重要责任。

（七）生态家园小区项目部质检员姜斌，未认真履行安全生产岗位责任制，对阳台板混凝土强度等级监督检查不力，工作失职，对事故的发生负有重要责任。

（八）泰兴建筑公司法定代表人刘磊，未认真履行安全生产监督管理职责，督促检查安全生产工作不力，未及时消除安全生产隐患，疏于对外来作业人员和生产作业的管理，以包代管，对该起事故的发生负有主要领导责任；同时刘磊对该起事故的迟报负有主要责任。建议管理局安全生产监督管理局按《生产安全事故报告和调查处理条例》 第三十八条第一款规定，处其上一年年 6

收入3万元的30%即0.9万元罚款；同时建议管理局安全生产监督管理局按《生产安全事故报告和调查处理条例》罚款处罚暂行规定第十一条第二款规定，处其上一年年收入3万元的50%即1.5万元罚款，上述两项合并处罚共计2.4万元。

（九）建议管理局安全生产监督管理局按《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款规定，处泰兴建筑公司15万元罚款。

七、防范措施和建议

此次事故的后果是严重的，教训是惨痛的，为切实吸取事故教训，举一反三，杜绝此类事故的再次发生，黑龙江农垦泰兴建筑工程有限责任公司以及管理局建设主管部门应采取以下措施：

（一）要认真总结和汲取事故教训，依据有关法律、法规和标准立即组织开展一次全面安全生产检查，及时消除事故隐患。

（二）泰兴建筑公司要认真履行安全生产的主体责任，进一步完善和落实安全生产责任制、安全生产规章制度和各工种操作规程，进一步加强对施工现场的安全管理。

（三）泰兴建筑公司要按照《劳动防护用品监督管理规定》建立健全劳动防护用品购买、验收、保管、发放、使用、报废管理制度，为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并督促、教育从业人员正确佩戴和使用。

（四）泰兴建筑公司要认真组织从业人员对《安全生产法》、《黑龙江省安全生产条例》、《建设工程安全生产管理条例》和《生产经营单位安全培训规定》等有关安全生产法律、法规的学习，加强安全教育与培训，提高从业人员的安全意识，坚决杜绝“三违”现象的发生。

（五）泰兴建筑公司要按照《特种作业人员安全技术培训考 7

核管理规定》，保证特种作业人员持证上岗。

（六）泰兴建筑公司要加强劳动组织管理，制定并严格执行好对外包工队的承包、管理制度，严格落实安全生产的有关规定，杜绝以包代管。

（七）建议对生态家园住宅楼阳台，全面进行检测，施工质量不合格的坚决予以整改，彻底消除安全隐患，保证住户安全入住。

（八）负责建设工程质量监督的有关部门要认真履行职责，加强对在建工程现场的安全生产监督管理工作，确保不发生生产安全事故。

附件：

1、九三管理局生态家园住宅小区建设工程“2011.5.15” 高处坠落一般生产安全责任事故调查组成员名单

2、九三管理局生态家园住宅小区建设工程“2011.5.15” 高处坠落一般生产安全责任事故调查组成员名单（签字）

3、事故调查报告有关证据材料

九三管理局生态家园住宅小区

建设工程“2011.5.15” 高处坠落

一般生产安全责任事故调查组

二0一一年八月四日

8

第二篇：一份高处附落死亡事故调查报告

一份高处坠落死亡事故调查报告

“4.23”王氏明发打火机厂宿舍楼二期井字架高处坠落死亡事故调查报告

20xx年4月23日16时20分左右，在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地，厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时，有一个小工不慎坠落井字架井底，造成一人死亡。20xx年4月24日16时左右，海沧区建设局、安全生产监督管理局接 到报案后，领导及工作人员立即赶赴事故现场，责令事故单位停止施工，彻底查找隐患，做好家属的安抚工作，并马上成立事故调查组，进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。

一、事故单位概况

厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号，企业注册号为:3502031070431，属集体企业，经营范围为房屋建筑工程总承包二级等，康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元，建筑面称约为5221 平方米，为框架6层结构，该工程项目经理为吴培红，事故发生时该工程主体已封顶，外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司，监理单位为郑州中兴工程监理有限公司，该项目总监为杨海平。

二、事故发生经过及抢救情况

20xx年4月23日16时20分左右，思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地，泥水班组小工陈良英(女，38岁，江西兴国人，身份证号码为:36xxxxxxxxxxxx)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时，没有佩带安全帽就到了二楼井字架卸料平台，二楼卸料平台安全门为自制简易安全门，陈良英从二楼卸料平台(高度约4，5米)坠落到井字架底，并伴有 “砰”的一声坠地声，此时井字架吊蓝己升到三层位置，目击工人急忙喊 “出事了”，井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”，由于工地位置比较偏僻，吴培红怕耽误事，直接叫甲方王氏明发打火机厂派车，安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院，到医院经抢救无效死亡。

三、事故原因和性质

(一)事故原因

1、直接原因

(l)工人陈良英本人安全意识不强，没有佩戴安全帽，致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时，直接造成头部着地伤势过重死亡。

(2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求，这是管理不到位造成坠落的直接原因。

(3) 施工机械操作不规范，不能正确使用物料提升机的联络信号。

2;间接原因

(1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实，是造成此事故发生问接原因。

(2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底，现场工人包括井架操作工均存在违章作业现象，是造成事故发生的间接原因。

(3)施工单位现场安全员，对施工现场检查不够细致，对施工现场违反作业操作规程的行为没有及时制止。

四;事故性质的认定

该起事故是一起施工单位没有对作业工人进行安全技术交底，现场管理不到位，工人自身防护意识薄弱，而引起坠落一人死亡四级重大安全生产事故。

五、相关单位的责任情况及处理建议

1、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部小工陈良英，安全意识差，自我保护意识不强，对该起事故负直接责任，鉴于陈良英木人在该起事故中已死亡，不予追究责任。

2、泥水班班组长冯大彪对施工现场三机工何春梅明显违反作业规程的举动不能及时发现从而导致事故发生，建议公司给予处分。

3、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部，安全生产管理比较薄弱，施工现场安全管理不到位，未能监督施工人员按操作规程作业，且事故发生后未按《福建省工程建设重大事故调查处理办法》第五条规定立即以最快方式向当地建设行政主管部门或其他部门报告。建议建设行政主管部门给予思明区建筑工程总公司在海沧区暂停承揽业务半年，并交罚金贰万元的行政处罚。

4、施工单位现场安全员吕阿民，对施工现场检查不够细致，没有及时发现工人的违章作业，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

5、公司项目经理吴培红对施工现场的管理不到位，没有及时制止未经安全教育及安全培训的工人进场作业，没有落实建设工程安全生产管理关于工人要进行三级教育的要求，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

6、郑州中兴工程监理有限公司对施工现场的安全监督没有落实到位，对龙门架井架物料提升机作业过程中存在安全隐患不能及时提出整改要求井监督落实，对事故发生负有一定的监理责任。建议建设主管部门给予通报批评的行政处罚。

六、事故教训和总结

为了认真吸取达起重大事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出如下整改建议:

1、施工单位、建设单位和监理单位要认真吸取这起重大事故的教训，举一反三，从思想上、制度上、管理上、措施上进一步健全完善安全生产责任制，认真落实安全生产责任制。

2、切实加强现场施工管理，严格执行规范、规程及有关规定。健全和完善备项管理制度，加强安全教育和技术培训，努力提高作业人员的素质。

3·加大施工现场的安全投入，使 “以人为木”的安全理念真正落到实处。切实加强工地安全教育管理制度的建设。

4、建议行政主管部门推行省、市推荐使用的提升设备和自动安全门在工地的使用

附：1、事故笔录

2、所调阅的有关资料

3、事故调查组人员名单

4、调查组成员会议签到单

5、思明区建筑工程总公司提供的的该次事故的补充笔录

二00五年六月二十日