儿童肱骨髁上骨折的诊治
杨建平
天津医院
肱骨髁上骨折是常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节损伤的50％～70％，以7 岁左右的男孩最多见，其解剖因素是该年龄段鹰嘴窝的骨质薄弱，肘部韧带很松弛。
肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合症，导致Volkmann挛缩从而造成终身残疾。骨折畸形愈合后造成肘内翻，需截骨术矫正。
一、损伤机制与分型
肱骨髁上骨折多由高处跌落时产生的过伸或屈曲暴力引起。跌倒时手掌着地，暴力传导至薄弱的鹰嘴窝导致骨折。肘关节过伸时骨折远端向后上移位，为伸直型髁上骨折，此型最常见，约占95％～98％；跌倒时肘关节屈曲，鹰嘴着地，远端向前上移位为屈曲型髁上骨折，相对少见，占2％～5％。
伸直型髁上骨折又细分为伸直尺偏型（远端向尺侧移位）和伸直桡偏型（远端向桡侧移位）。临床伸直尺偏型多见，可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时肘处于过伸、前臂旋前位有关。 伸直尺偏型骨折易损伤桡神经，残余肘内翻多见。伸直桡偏型骨折易伴发肱动脉、正中神经损伤。
国际上常用的分型是依据骨折移位程度的Gartland 分型法。Ⅰ型，骨折无移位；Ⅱ型，不全移位，仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端通常呈过伸畸形，细分为两个亚型；Ⅲ型，前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。Ⅲ型又细分为两个亚型。Ⅲa 型：骨折远端向后外侧移位；Ⅲb 型，骨折远端向后内侧移位。
二、诊断
严重移位骨折容易诊断，但要注意有无其他伴发骨折和神经损伤。临床查体可见肘关节肿胀， 髁上处有环形压痛，肘伸屈时可及异常活动。肿胀严重者，肘后三点触摸不清。检查时应注意有无合并神经血管损伤，并详细记录，不宜仅描述为“手指活动好”。应分别检查、记录拇背伸（桡神经）、对掌（正中神经）、分并指（尺神经）功能状况。伤后检查桡动脉搏动减弱甚至消失，多是由于伸直型的近端骨折块向前侧移位卡压肱动脉所致。早期手法复位，可以解除对动脉的压迫。
三、治疗原则
㈠ GartlandⅠ型（无移位骨折）： 屈肘90°前臂中立位石膏托固定3 周。3d 后、一周分别拍片复查骨折有无移位。3 周后去除石膏托开始主动的功能锻炼。
㈡ Gartland Ⅱ型（不全移位骨折）： 对于尺侧皮质塌陷、崁插，内侧住变短，而桡侧皮质有分离，外侧柱相对变长的Ⅱ型髁上骨折，若手法复位时未纠正尺侧的崁插，内侧住长度没有恢复，往往导致畸形愈合造成肘内翻。Ⅱ型髁上骨折如远端向后成角，肱骨远端前倾角丢失，为不稳定骨折，单纯石膏托固定很可能出现再次移位，尺偏移位者可导致肘内翻。因此，对Ⅱ型髁上骨折应手法整复、经皮克氏针固定3～4 周，以纠正畸形和维持坚强的内固定。 ㈢ Gartland Ⅲ 型（完全移位骨折）：治疗包含两方面，良好的复位以及足够稳定的内固定。Ⅲ型骨折的近端可能向前刺过肱肌、肱二头肌腱膜，位于肘前皮下组织内，骨折断端之间可能嵌入软组织甚至血管神经束。有学者将其称为“不可复性”肱骨髁上骨折，认为此种骨折手法复位困难，应行切开复位。作者认为，对Gartland Ⅲ型骨折，不宜采用肘关节完全伸直位的牵引、整复方法。伸直位牵引，会使肱二头肌腱及肱肌等肘前结构处于紧张状态，更锁紧了向前移位的骨折近端，同时也使骨折近端下方的软组织受到更严重的挤压，因而复位困难。在轻度屈肘（40～50°）纵向牵引的同时，术者双拇指在断端由近及远如挤牛奶样推挤肘前的软组织，能使骨折近端向后移动，退出肘前软组织的束缚，绝大多数能成为“可
复性”骨折，不需切开复位。
Gartland Ⅲ型骨折的远端呈三维畸形，冠状面有尺偏或桡偏移位，矢状面有向前或向后移位，
水平面有旋转畸形（常见内旋畸形）。因此，应采用三维手法整复。以伸直型为例，在轻度屈肘位持续缓慢的牵引下，先纠正尺偏或桡偏移位（冠状面），再矫正旋转畸形，最后整复远端的后方移位（矢状面）。复位满意后，若采用石膏或夹板固定，需高度屈肘才能维持稳定，但可能造成筋膜室综合症，而经皮穿针固定，既能提供足够的稳定，术后也不需过度屈肘，有效的避免了筋膜室综合症的可能。因此，闭合复位、经皮克氏针固定是目前国际上首选的治疗方法。
四、闭合复位、经皮克氏针固定技术
㈠ 复位 臂丛神经阻滞麻醉下，患儿平卧位。助手握持肱骨近端，另一助手握持前臂近端。轻度屈肘（40～50°）持续纵向牵引。复位时先纠正侧方（尺偏或桡偏）移位，恢复冠状面的力线之后，于牵引下固定近端、使前臂旋前或旋后，矫正远端的旋转畸形。当侧方移位和旋转畸形纠正后，牵引的同时逐步屈肘，术者双手四指向后牵拉近端，双拇指同时向前推远端，纠正向后的移位。屈肘120°维持整复后的稳定，C 型臂电视X 线机透视观察骨折对位对线情况。矫正旋转时，尺偏型应使前臂旋前，桡偏型则前臂旋后，简单的记忆方法为：患儿拇指指向骨折初始移位方向。在骨折愈合过程中，由于肌肉的走行和牵拉作用，有不同程度的内翻倾向。因此，整复时可将健侧携带角作为参照指标，如健侧携带角小，整复时要矫枉过正维持在轻度桡偏位；如健侧携带角大，整复时达到解剖对位即可。
㈡ 经皮交叉克氏针固定 维持极度屈肘下，在C 形臂电视X 线机透视下用电钻先由肱骨外髁经皮穿入第一枚克氏针，方向是斜向近端对侧的皮质。然后，在肱骨内上髁顶点穿入第二枚克氏针。内侧针时为避免医源性尺神经损伤，可采用：①如肘部肿胀不明显，可触及内上髁，则用左手拇指沿内上髁向下方滑动至尺神经沟处，以拇指保护尺神经后再由内上髁顶点进针；②肿胀明显时可将患肘稍伸直，这样尺神经向后滑动，然后在内上髁的前下方进针；③必要时还可在肘内侧作小切口显露内上髁后再进针。为避免因内侧穿针导致的医源性尺神经损伤，可经由外髁穿入两枚克氏针固定。
经皮克氏针固定的关键是两枚克氏针的交叉点应在骨折线上方或鹰嘴窝上方，并穿透骨折近端对侧的皮质，两枚克氏针的夹角呈90°，这样固定最牢靠。穿针后出现再移位，多因克氏针在骨折线平面交叉或克氏针未穿透骨折近端对侧的皮质。无论是经皮内、外交叉克氏针固定或均从外侧穿针固定，维持稳定的关键是两枚克氏针在骨折线平面相距越远，固定越牢靠。国外有学者作了生物力学试验，发现无论是经皮交叉克氏针固定或从外侧穿针，稳定的关键是两枚克氏针在骨折线处的间距应不少于该处骨干直径的1/3。
㈢ 术后处理 将克氏针尾在皮外折弯，剪短，无菌敷料包扎，石膏托固定于屈肘约60°位。5～10 天后复查，术后3 周去除石膏托，开始主动功能锻炼，4 周后去除克氏针继续功能锻炼，避免粗暴的被动活动，以免造成骨化性肌炎。
㈣ 其他常见问题
⑴ 屈曲型骨折 少见。向后移位的骨折近端，可能伤及尺神经，还可因刺入肌肉内，使整复困难。如手法复位不满意，可经肘内侧偏前入路行切开复位克氏针固定。
⑵ 约5％的患儿伴发同侧的桡骨远端或尺桡骨双骨折。因而拍片、检查时，应包括肘和腕关节，以免漏诊。治疗的顺序是，伴桡骨远端骨折时，先复位固定髁上骨折，再闭复克氏针固定桡骨远端骨折；若伴尺桡骨双骨折时，先行弹性髓内钉固定尺桡骨的骨折，重建杠杆力臂后，再处理髁上骨折。
⑶ 尺骨鹰嘴骨牵引适于：①粉碎骨折；②就诊时已经有过数次整复，肘部肿胀明显，有水
泡，可牵引数日至一周，作为过度措施，待局部情况改善后再行闭复克氏针固定。
⑷ 受伤超过两周的髁上骨折，因可能导致骨化性肌炎，不宜行切开复位。待骨折完全愈合后，若出现肘内翻时再行截骨术矫形。
五、并发症
㈠ 血管损伤 因对血管损伤定义不同（桡动脉搏动减弱、消失或肢体缺血），文献报道血管损伤发生率2％～38％，但是造成永久性血管损伤的几率非常低，不足1％。对患手末梢充盈好，但触不到动脉搏动者多是由骨折近端致肱动脉受卡压造成血流受阻所致，骨折复位后通常缓解，闭合骨折致动脉撕裂造成的桡动脉搏动消失罕见。早期及时闭合复位、解除对血管的压迫是关键。
肱骨髁上骨折合并骨筋膜室综合症，导致Volkmann 缺血性挛缩是灾难性的。因此，必须仔细观察前臂筋膜室综合症早期征象，典型的表现为：①出现与损伤程度不成比例的剧烈疼痛，手指被动牵拉痛阳性（前臂深层屈肌受累最明显，以屈指深和屈拇长肌腱为著，故有手指被动牵拉痛）；②前臂张力性肿胀；③感觉异常。如有以上发现，应立即行前臂切开减张术，切开浅、深筋膜和肌膜，切断肱二头肌腱膜。待出现典型的“5P”症时如苍白、麻木、麻痹症状时，往往神经肌肉已发生不可逆性损伤。
㈡ 神经损伤 肱骨髁上骨折合并神经损伤发生率相对较高，文献报告45％累及桡神经（伸直尺偏型骨折）；32％累及正中神经（伸直桡偏型骨折）。尺神经较少受累，主要见于屈曲型骨折及经皮内侧穿针所致的医源性损伤。在神经损伤中，正中神经的骨间掌侧支最易受累，其原因是当骨折近端向前移位时，正中神经及其骨间掌侧支易受牵拉，而骨间掌侧支尤其容易受损，这是由于它在旋前圆肌深头的纤维腱弓下绷紧所致。该支受累时不能主动屈曲拇、示指的远侧指间关节，因其是运动神经，恢复容易。肱骨髁上骨折所伴发的神经损伤需观察至少12 周。若仍不恢复，经神经传导速度测定和肌电图检查证实神经断裂者需手术探查。 ㈢ 肘内翻 Gartland Ⅱ型骨折有尺侧皮质塌陷、崁插，内侧住变短者以及Gartland Ⅲ型中的伸直尺偏型者愈合后可形成肘内翻畸形。肘内翻是骨折畸形愈合的结果，而非生长不平衡所致。当骨折愈合、肘关节可完全伸直后即可见肘内翻，不随生长发育而呈进行性加重。 形成肘内翻的原因：整复时冠状面上的尺偏移位、塌陷崁插未纠正或矫正不完全；石膏固定数日之后，肿胀消退，骨折远端在石膏托内出现了向尺侧的再移位。复位后的再移位，主要是冠状面的尺偏和水平面的内旋，造成骨折的畸形愈合，形成肘内翻。
肘内翻不仅是外观不美观，且易发生肱骨外髁骨折，有时还伴有屈曲受限和肘关节不稳。屈曲受限和肘内翻同时存在，与肘关节过伸有关，肘关节总的屈伸活动范围并未减少。肘关节过伸可使肘内翻畸形更加明显。肱骨远端生长潜力小，且成角畸形与肘关节运动平面相垂直，故肘内外翻畸形自我塑形改善的可能性小。
肘内翻畸形包含冠状面成角、矢状面屈曲受限（肘关节过伸）以及旋转畸形。截骨矫形术原则是：
⑴ 手术指征和时间：骨折已坚强愈合；肘关节伸屈功能恢复；双侧携带角不对称，患侧内翻角 ≥ 10～150。伤后半年以上即可考虑手术矫正，不需等到生长发育停止。
⑵ 术前需拍双上臂完全伸直、旋后位X 线片，以正确测量和计算截骨角度。
⑶ 肱骨远端截骨角度＝肱骨干纵轴线与尺桡骨纵轴线的夹角加上健侧携带角。
⑷ 楔型截骨的底边θ＝直径×0.02×截骨角度（内翻角＋健侧携带角），a＝b。
⑸ 截骨的平面尽量靠近鹰嘴窝，不超过鹰嘴窝上方0.5cm。远端截骨线应平行肘关节面。截骨时除外宽内窄外，还要考虑前宽后窄（纠正屈曲受限）以及适当的远端外旋。
⑺ 完成截骨后，去除骨块对合近、远端骨面，交叉克氏针固定。注意克氏针的交叉点应在截骨线之上才可维持稳定。术后石膏托固定4～6 周。
儿童孟氏骨折
王玉琨
北京积水潭医院
孟氏骨折脱位是一种前臂与肘关节的复合损伤，1814 年意大利医生Giovanni Battista
Monteggia 首先对尺骨近侧1/3 骨折合并桡骨头前脱位进行描述，以后人们即称此类损伤为孟氏骨折。1950 年乌拉圭医生Bado JL 对此种骨折脱位做了大量的研究，并根据损伤机制提出四种分型与相关治疗方法。儿童孟氏骨折相对少见，有报告仅占儿童尺桡骨骨折的7%。一旦漏诊，造成陈旧性桡骨头脱位，将影响肘关节的生长发育，导致肘部畸形、肘关节不稳定、下尺桡关节紊乱等远期并发症。
目前仍然普遍采用孟氏骨折的Bado 分型。I 型或伸展型：约占73％，为尺骨骨折向掌侧成角，合并桡骨头向前脱位。II 型或屈曲型：约占3％，为尺骨干骨折向背侧成角，合并桡骨头向后脱位。此型多见于成人，儿童少见。III 型或内收型：常见于儿童，约占23％；为尺骨干骺端骨折向外侧成角，合并桡骨头向外侧或前外侧脱位。此型常伴有桡神经损伤。IV 型非常少见：仅占1％，为尺桡骨骨折合并桡骨头向前脱位。
各型孟氏骨折临床上共同特点是前臂和肘关节肿胀和疼痛。压痛限于尺骨骨折处及桡骨头部位，有时可以触及脱位的桡骨头。肘关节屈伸和前臂旋转活动均受限。在检查时应特别注意有无神经损伤。在儿童孟氏骨折中，如不仔细检查，桡神经损伤是很容易漏诊的。影像学检查为主要辅助诊断方法。在拍摄前臂正侧位X 线片时，应包括肘关节和腕关节，在怀 疑有孟氏骨折时，应以肘关节为中心，拍摄前臂正侧位。Ogden 强调，尺骨骨折有成角或重叠移位而不合并有桡骨骨折，都应怀疑有桡骨头脱位。正常情况下，肘关节侧位片在任何屈肘位置上、桡骨纵轴应通过肱骨小头骨化中心。遇有桡骨头脱位表现者应注意与先天性桡骨头脱位、麻痹性桡骨头脱位、创伤性单纯桡骨头脱位相鉴别。
各种类型的孟氏骨折，早期都应尽量争取闭合复位。根据尺骨骨折的类型、闭合复位可有两种方法。一是先整复尺骨，矫正尺骨畸形，恢复前臂长度，桡骨头大都可复位。二是先整复脱位的桡骨头恢复前臂长度，尺骨畸形也可大部矫正。I 型和III 型孟氏骨折整复后应用长臂石膏后托，屈肘80-90°，前臂旋后位固定。II 型孟氏骨折整复后应用长臂前后托，肘关节于伸直位，前臂旋前位固定。一般石膏固定3～4 周，拆石膏后，练习肘关节屈伸及前臂旋转活动。
桡骨头闭合复位失败则应行肱桡关节切开复位、环状韧带修补术。有些尺骨斜行骨折极不稳定，整复后很容易在石膏固定过程中再移位，此时如对尺骨施行内固定或采用外固定架，则有利于维持桡骨头的复位。孟氏骨折超过两周者，多不能闭合复位成功，应尽早做桡骨头切开复位，环状韧带成形或重建术。儿童陈旧孟氏骨折手术成功的关键是尺骨畸形的矫正。在儿童孟氏骨折中，尺骨骨折多为青枝骨折或是塑性变引起的弓形弯曲，尺骨可在成角的凹侧面做撑开不全截骨，局部取三角形骨块嵌入截骨端，这样有利于桡骨头复位。如果桡骨头上移，桡骨相对增长、不能复位或者不能维持复位位置时，主张做尺骨延长而不做桡骨短缩术。可采用一次延长矫形或先行尺骨延长、二期肱桡关节切开复位。尺骨骨性畸形的充分纠正是复位的关键；而环状韧带是否重建则视条件而定，并非稳定肱桡关节的决定因素。
儿童股骨干骨折的治疗
张立军
中国医科大学附属盛京医院
股骨干骨折是儿童骨折较为常见的一种骨折。男性多见，发生率接近女性的3 倍。骨折发生的两个高峰期是儿童期和青春期，儿童期骨折发生的原因是多数为地面运动如滑板或摔倒等低能量损伤，所以多半是单纯性股骨干骨折。而青春期骨折常常是高能量损伤，如汽车与摩托车事故，或高处坠下等。所以多伴有复合伤，如多处骨折、膝关节和韧带损伤、骨骺损伤及胸腹脏器损伤等。对于高能量损伤需要常规检查头CT，腹部及盆腔CT 等。
儿童股骨干骨折的治疗原则是：遵守简单有效地治疗就是最好的治疗这一原则，恢复骨折的轴线与旋转畸形，并不强调解剖复位。年龄越小，骨质塑建的潜力越大，恢复正常的机会将会增加。按照这一准则，儿童股骨干骨折的治疗多以保守治疗为主。但由于上一世纪80 年代弹性髓内针的问世，无论国际还是国内，对于儿童股骨干骨折的治疗发生了较大的改变，即越来越趋向于手术干预。在实际的临床工作中，股骨干骨折的治疗方法较多，包括保守治疗的悬吊与水平皮牵引、Pavlik支具固定、单髋石膏固定或牵引后单髋石膏固定，和手术治疗的弹性与带锁髓内针固定、加压钢板与桥接钢板固定、及外固定架固定等。
儿童股骨干骨折虽然多数可以获得较好的治疗结果，然而并发症也并非少见，包括骨延迟愈合和骨不连或感染性骨不连、肢体不等长、成角畸形以及血管和神经损伤。治疗方法的选择依据患者的年龄、患者的体重、伴随的损伤情况、骨折的部位及类型等确定。按照年龄选择治疗方法得到多数学者的认同。
一、3 岁以内的儿童股骨干骨折的治疗
新生儿产伤骨折和3 个月以内小婴儿股骨干骨折, 成角与短缩畸形程度有限，通过小夹板固定，或应用Pavlik 支具固定即可获得良好的疗效。
3 月至3 岁的患儿通过悬吊皮牵引或水平皮牵引或不需要牵引，直接应用单髋石膏固定。悬吊皮牵引的患儿容易发生肢体末端缺血性挛缩和坏死等严重并发症，发生率很低，但应注意观察。对于2-3 岁的患儿可以考虑水平皮肤牵引治疗股骨干骨折。牵引持续时间一般在2-3 周，骨折部位形成骨痂之后。也可以直接应用髋人字石膏固定治疗这一年龄段的股骨干骨折。牵引方法与直接单髋石膏固定均可以收到较好的疗效，但单髋石膏固定的优点在于患儿住院时间短、疼痛时间短、费用低和可以提前负重等。对于骨折重叠超过1.5cm 以上的患儿，适应于首先牵引，然后再行石膏固定，也会收到较好的疗效。
关于牵引中成角畸形的纠正和旋转畸形的预防。股骨干上1/3 骨折端向前向外成角, 因此牵引中应保持患肢屈髋外展位。远1/3 骨折宜屈膝牵引，减少骨折远端向后倾。也可以采取股骨远端或胫骨近端骨牵引的方法治疗，但需要避开骨骺，避免损伤。
二、3 岁以上的儿童股骨干骨折的治疗
大龄儿童仍然可以选择牵引、石膏固定的方法治疗，并且也可以收到较好的疗效。但目前由于上一世纪80 年代初弹性髓内针的问世，主要应用于儿童长骨骨折。在欧美以及国内有文献资料报道，更多的家长愿意接受这一手术干预。原因在于与大龄儿童骨牵引相比，区别仅在于大腿远端两侧的切口略大于骨穿针的切口，甚至可以做到很小的切口差别。而且弹性髓内针的应用术后可以不必外固定，术后短时间内甚至7 天以后既可以负重，缩短了治疗时间，提高了生活质量，并且出现成角畸形及下肢不等长等并发症也少于保守治疗的患者。
1. 弹性髓内针固定治疗股骨干骨折
这一年龄阶段应用弹性髓内针治疗股骨干骨折尤其是在欧洲已经成为主流。骨折治疗的基本
生物力学原则主要要求是保存骨的血液供应和维持骨的生理、力学环境。弹性髓内钉治疗股骨干骨折，骨折处不需要切口，这样就避免的剥离外骨膜。非扩髓的小直径髓内针产热量低, 破坏骨内膜小, 增加了骨质愈合的潜在能力。手术不需要剥离外骨膜，不需扩髓而破坏骨内膜和髓内血管, 对骨血运影响较小，故骨折愈合快。弹性髓内针在骨折固定后能产生骨折端的纵向微动, 不产生应力遮挡, 加速了骨折愈合速度。弹性髓内针仅在骨质的一端两侧做较小的切口，软组织损伤很小，外观满意。整个手术操作过程简便,瘢痕小，失血少。视为微创手术。患儿家属容易接受。弹性髓内针是利用近、远端弹力环与髓腔内壁顶紧三点支撑原理来固定骨折。髓腔内通过双弓形弹性髓内针在髓腔内产生弹性内卡和针的两端均向侧面撑开作用, 使骨折端的旋转、移位受到控制, 较好的维持了骨折端的解剖对位。其弹性强度可以通过弓形幅度来调整。与带锁髓内针相比较，弹性髓内针并不损伤骨骺与骺板。适应于骨干的横行骨折, 短斜行骨折。较大的斜行骨折，伴有分离碎骨片的粉碎性骨折，以及体重过大，超过45Kg 的患儿应慎行或并非完全适应。具体操作：术前选择好两根直径相同的弹性髓内针，选针的原则是弹性髓内针的直径是髓腔直径的1/3 或40%。弹性髓内针直径选的大一些，将有利于骨折的固定与稳定，但操作的难度会增加。直径选的小一些，操作起来会更加容易。预弯弹性髓内针，预弯弧的高度为髓腔直径的3 倍，弧弓的顶点应恰好固定在骨折处，弧形的方向与髓内针钉头的喙状结构方向一致。在固定后达到交叉应力髓内成“X”形的6 点固定。
术前常规消毒铺敷, 常规麻醉和在“C”型臂透视机下进行。首先在离患肢骨骺板约2cm 处定位,肢体两侧经皮小切口。切口可以做到很小1cm-3cm，在套管保护下用开孔器分别对骨皮质打孔，逆骨骺板方向操作，与骨质纵轴呈斜向30°- 45°开路。将选择好两根直径相同的、已经预弯好的髓内针分别由开孔处置入至骨折处。在“C”型臂X 线监测下进行骨折复位，较小的儿童单纯手法整复，纵向牵引患肢, 横向挤压骨折端可以有效地使骨折复位。闭合复位后可以通过髓内针的旋转使骨折复位更加满意。 较大的儿童可以应用牵引床复位。如果复位十分困难，通过骨折处小切口辅助复位，持骨钳将骨折端固定，然后将髓内针穿过骨折向骨折近端推进。髓内针钉头直至固定到转子之间，两侧插入固定到松质骨内。髓内针针尾保留的长度宜在0.5cm 为佳，短段保留针尾不会并发针尾出现滑囊或疼痛或针尾刺激现象。拔出困难时可以选用弃用的三关节咬骨钳便于取出。针尾埋于皮下。皮内缝合，闭合切口。
文献报道术后不必外固定，1 周后即可以逐渐负重行走。但笔者在实际临床工作中更更愿意外固定3-4 周，这样有利于患儿的恢复，会减少骨折处成角畸形等并发症的发生。术后根据骨折愈合情况，一般6 月左右可以取出弹性髓内针。由于损伤小，取出钢针甚至可以在门诊局麻下完成。
保证弹性髓内针固定与治疗成功的主要点在于入针点的位置与固定；弹性髓内针弧形顶点的固定；和针头顶点喙状突的固定。每一位点的到位固定对于骨折的复位与稳定均十分重要。入针点偏离干骺端而接近髓腔、髓内针顶点喙状突固定的不够远，未达到大小转子处，即髓内针两端接近髓腔或就在髓腔内，针的弧形顶点也不在骨折处，这样就根本上达不到6 点固定这一目的，骨折一定会移位、成角或出现并发症。
2. 钢针、钢板及外固定架治疗股骨干骨折股骨干骨折切开复位传统的治疗方法即为钢板内固定，钢板进行内固定治疗股骨干骨折报道很多。其优点是不需要“C”型臂X 光机，骨折对位对线理想。适用于干骺端骨折，对于接近于骺板的干骺端骨折（3cm 左右），应用“T”形钢板更加适宜，对于骨干粉碎性骨折，应用桥接钢板固定较为合适。钢板固定的不足之处是手术切口大，骨膜剥离范围广，骨折端因此降低或失去了血液供应，少部分骨折会出现延迟愈合，甚而出现骨不连接。取出钢板后由于螺丝孔和钢板的应力遮挡效应致板源性骨吸收作用又容易发生再骨折。并且需要二次手术，切口瘢痕会影响外观等不足。所以对于
儿童股骨干骨折应用钢板进行内固定有逐渐减少的趋势。
对于短于3cm 的或股骨远端骨骺部骨折钢板已不适应，需要应用直径2mm 或小于2mm 的钢针进行骨骺、干骺端内固定，并且需要不少于3-4 根的钢针固定，应用2 根钢针固定达不到牢固、稳定的目的，增加发生骨折处的成交畸形愈合的机会，甚而会发生骨不连接。 对于开放性骨折、较为严重的粉碎性骨折以及伴有软组织损伤严重的骨折适用于外固定架治疗。外固定支架治疗儿童股骨骨折，创伤小于钢板内固定，对软组织覆盖干扰少，对骨的血供破坏少，不影响儿童的生长发育。而且骨外固定器在术后骨折发生移位后具有可调性等优点。外固定架在骨折固定早期可提供牢固的骨折断端稳定，骨折接近愈合的后期可以轻微放松锁钮，使骨折端能够相互接触，承受压力。放松锁钮消除了支架固定所产生的应力遮挡作用，有利于骨痂的生成，有利于骨折的进一步骨化、愈合。外固定架的不足有: 钉道感染，多半不会引起骨质感染；膝关节僵硬，因钢针固定骨折周围肌肉所引起，通过功能锻炼或去除外固定架后一般均能恢复；神经血管损伤，并不多见；再骨折，去除外固定架前松动锁钮，负重１月后再去架，将会极大地降低再骨折发生率。另外，去除外固定架后应用支具保护１月将会更加有效。
儿童胫腓骨远端骺损伤
朱振华
北京积水潭医院
胫腓骨远端骺损伤约占儿童全部骺损伤的25％～38％，仅次于桡骨远端骺损伤。58％的儿童踝关节骨折是运动伤。男多于女性。胫骨远端骺损伤的常见年龄是8～15 岁。胫骨远端二次骨化中心出现时间是生后4～24 个月，骺生长板是横向，以后前内侧呈波浪状。7 岁前内踝是软骨，X 线不显影，7 岁后内踝轮廓开始出现，并逐渐向下延伸，至10 岁时完全形成内踝。骨骺闭合女性15 岁，男性17 岁。胫骨远端骨骺从开始闭合到完全闭合需18 个月。闭合顺序首先是中间部分，然后是内侧部分，最后是外侧部分闭合。
一．损伤机制和分型
多数损伤是由间接暴力引起，当足固定于某一位置，如内翻或外翻位，而小腿发生旋转即可发生骨折。直接暴力、高能量损伤较少见，垂直压缩骨折罕见。
目前多使用1978 年Dias 和Tachdjian 提出的分型：旋后内翻型（SI）、旋后跖屈型（SPF）、旋后外旋型（SER）及旋前外翻外旋型（PEER）。1985 年，他们又增加了4 型：垂直压缩型、青少年Tillaux骨折、三平面骨折及其他骺骨折。此分型法是根据Lauge-Hansen 的原则并结合Salter-Harrs 的骺损伤分型，本分类法的第一个词（旋后、旋前）表示受伤时足的位置，第二个词（如内翻、外旋）表示施于踝关节的异常外力。
旋后内翻型此型特点：Ⅰ度损伤若表现为外踝尖撕脱骨折（OgdenⅦ型骺损伤），可能因软骨不显影而误诊。Ⅱ度损伤是Dias 和Tachdjian1978 年提出的分型中唯一的Salter-HarrisⅢ、Ⅳ型骨折，愈后差。旋后跖屈型特点：正位X 线片很难发现骨折，侧位片干骺端骨块向后移位。旋后外旋型特点：胫骨干骺端骨折块位于内后侧，可合并腓骨螺旋型骨折。旋前外翻外旋型特点：胫骨干骺端骨折块位于外侧，腓骨为高位的横行或短斜型骨折。
三平面骨折特点：外旋应力引起胫骨远端骨骺正位X 线片显示为Salter-HarrisⅢ型骨折，侧 位X 线片上显示为Salter-HarrisⅡ型骨折。
二、影像学检查
根据病史及临床检查,摄踝关节X 线正侧位片。有时为了排除高位的腓骨骨折需摄胫腓骨全长的X 正侧位片。标准的踝关节X 线正位片上胫骨远端的外侧部分与腓骨重叠，此容易掩
盖胫骨远端外侧Salter-HarrisⅢ型骨折线。因此有需要者还应摄斜位片消除腓骨内侧缘的遮挡。胫骨远端外侧的腓骨切迹有时可能会误认为是Tillaux 骨折或三平面骨折，胫骨远端内侧踝穴顶部的骨小梁交叉处可能会误认为是Salter-HarrisⅢ型的骨折，腓骨远端干骺端靠近骺生长板处的隆起易误认为隆凸骨折，外侧骺生长板处的视觉上的偏差易误认为骺分离。 CT 及MRI：踝关节CT 有助于了解关节内骨折的移位情况。无移位的青少年的胫骨远端Tillaux骨折或三平面骨折在X 线片上很容易漏诊。
三、治疗
在决定治疗前应考虑的问题：骨折的部位、骺损伤的类型（Salter-Harris 分型）、损伤机制、 移位程度、神经血管情况、开放或闭合损伤、病人年龄、全身情况和受伤时间。此外，是行膝上或膝下石膏固定？固定多长时间？什么时候开始负重？对于合并其他损伤者是否需立即行踝关节骨折复位？闭合复位时，全麻、局麻和止痛药那种更安全有效？如果闭合复位不完全，在每个平面多大的残余移位或成角可接受？切开复位，选择何手术入路？手术时如何保证最大程度地达到解剖复位？选择何种内固定材料更适合？
多数的胫骨远端骺损伤均可经保守方法治疗，通过反损伤机制的方法闭合复位。无移位的骨折，可能只需行简单的制动即可；移位的骨折闭合复位后石膏制动，不稳定者也可考虑用经皮穿针和空心钉的方法。若闭合复位失败，可以行切开复位，内固定或石膏制动。
（一）胫骨远端骨折（用Salter-Harris<S-H>分型制定治疗原则）
1. S-HⅠ型：无移位的胫骨S-HⅠ型骨折，短腿石膏固定4～6 周。有移位的骨折，闭合复位后可长腿石膏前、后托制动，每周复查一次，3 周后换短腿石膏管型再固定3 周，然后用支具保护至骨折愈合。骨折愈合后二年内，每半年至少随访一次。若见到平行于骺生长板的生长停滞线（Park-Harris 线），则可明确无局部的生长停滞。
2. S-HⅡ型：S-HⅡ型是最常见的损伤，约占44.8%。干骺端三角形骨折片移位方向及是否合并腓骨的骨折均有助于判断损伤机制，如干骺骨折片向内移位为旋后外翻、仅向后移位为旋后跖屈，向外移位为旋前外翻外旋。在旋后内翻型中S-HⅡ型骨折罕见。
无移位的骨折治疗同上。有移位的骨折，多数作者主张应试行闭合复位，切忌反复多次的手法整复以免进一步加重骺损伤。
存在争议的是，新鲜骨折整复后残余多大的移位或角度是不可接受的需行切开复位术。我们掌握的原则是旋后外旋型尽量解剖复位，而旋前外翻外旋型必须解剖复位。后者干骺端骨折块位于外侧，在复位时这个三角形骨块可能被挤到胫腓骨之间致使复位困难，骨膜也可能嵌入骨折缝隙内妨碍解剖复位，故闭合复位不能达到解剖复位常需行切开复位术。手术行前内侧切口，将嵌入的骨膜推出，精确的复位后，内固定可用克氏针或者用与骺生长板相平行的松质骨螺钉内固定。
3． S-HⅢ型或Ⅳ型：对于无移位的S-HⅢ型或Ⅳ型骺损伤用长腿石膏前、后托固定。固定后带石膏行CT 检查以证实骨折无移位；并在石膏制动的最初3 周要每周摄X 线片，以证实骨折在石膏内未发生移位；骨折愈合后二年内，每半年至少随访一次，以明确无生长停滞。 有移位的骨折，需要尽可能地使之达到解剖复位。但我们同意多数作者的主张即骨折移位大于2mm，应行切开复位。由于此型骨折累及到关节，复位不佳可引起关节面不平整及创伤性关节炎，在骨骼发育成熟后的5～8 年出现症状。更重要的是未达到解剖复位者易引起骨桥形成，导致局部生长停滞。术中不应行骨膜下剥离，以免损伤骺生长板周围环。应切开前内侧关节囊，从关节内显露骨折端，冲洗，清出淤血块，不能用刮勺刮除以免损伤骺生长板。复位后应使关节面光滑，骨折处紧密吻合。使用内固定物应尽量避开经骺生长板固定，常用的方法是与骺生长板平行的骨骺内或干骺端固定。内固定物的选择根据骺骨块的大小而定，若骨块大可用螺钉，反之用克氏针。若干骺端骨块大也可用皮质骨螺钉固定。在固定时，禁止螺钉穿过骺板，导致医源性的踝内翻畸形。术后长腿石膏托制动3 周，然后改短腿石膏
管型制动3 周。第1 年内应每3 个月复查一次，以后每年复查一次直至生长发育停止。
4． S-HⅤ型骨折：经典的S-HⅤ型骨折是由于对骺生长板施以严重的轴向压缩或挤压所致。这种损伤多无骨折移位，普通平片很难发现，因而早期诊断困难，只有随诊时发现骺早闭才能做出正确的诊断。
5.青少年Tillaux 骨折：无移位或移位小于2mm 的骨折可用短腿或屈膝30 度的长腿石膏固定足在内旋位。对于移位大于2mm 的骨折可在全麻下通过牵引、内旋足和直接按压前外侧骨块达到闭合复位。如果闭合复位失败，可选择在C 型臂X 线透视下的闭合穿针或螺钉固定。
6.三平面骨折：无移位或移位小于2mm 的以及关节外的骨折可用短腿或屈膝30～40 度的长腿石膏前、后托固定。由于三平面骨折是关节内的骨折，故应解剖复位。固定后行CT 的冠状位和水平位的扫描，以证实骨折有无移位。前3 周每周复查一次，石膏固定6～8 周。 移位大于2mm 的骨折可在全麻下通过牵引、内旋足和直接按压前外侧的骨块达到闭合复位。骨折复位后可用石膏固定方法同上，或经皮克氏针、螺钉固定。
如果闭合复位失败，骨折复位后移位仍>2mm，则需行切开复位。仰卧位，手术入路根据骨折的部位而定。对于典型的三块骨三平面骨折，常使用的方法是首先使Salter-HarrisⅡ型的骨块复位并用拉力螺钉在骺生长板的上方由前向后将骨块的干骺端固定，然后可以较容易的使Salter-Harris Ⅲ型的骨块复位，用一枚螺钉于骺生长板的下方骨骺内由外至内固定骨块。对于三块骨以上的三平面骨折，常使用的方法也是首先使Salter-HarrisⅡ或Ⅳ型的骨块复位，并行干骺端的固定，然后复位并固定Salter-Harris Ⅲ型的骨折。复位后石膏固定6～8 周。
四、康复
对于石膏制动的病人，只要疼痛和肿胀缓解则可以开始股四头肌、腘绳肌和外展肌群的锻炼。 去除石膏后，训练踝关节的全关节活动。必要时可辅以支具的保护。在足和踝关节恢复到无痛性全关节活动和无跛行步态前禁止体育活动。对高度怀疑有可能出现骺早闭的病人，除严密观察外，应延缓负重。运动员的康复应从慢跑开始，根据疼痛和耐受力来决定是否加大运动量。对于绝大多数运动员应该使用护踝作为保护措施。儿童多数踝关节骨折的病人骨折后可以很快得到康复而不需要理疗，所以一般行骨折内固定的病人应该用短腿石膏制动而不是行早期的功能锻炼。
小儿膝内翻、外翻畸形评估与矫正
孙 琳
首都医科大学附属北京儿童医院
小儿膝内翻和膝外翻属于下肢成角畸形，小儿下肢成角畸形分为生理性和病理性两种。生理性的下肢成角畸形可以随着生长发育，依靠小儿自身的生长、调节和塑形能力自行矫正，不需要特殊治疗。但病理性下肢成角畸形常发生步态异常，外观异常及肢体疼痛，需要手术干预。手术干预的方法有截骨矫形内固定术，截骨矫形外固定术，永久性骺阻滞术及生长引导技术。但以生长引导技术更受到推崇。
生长引导技术因其方法简单，手术创伤小，并发症少，患儿和家长容易接受，近几年在国际和国内受到欢迎。作为一项新技术的应用，在手术适应证、禁忌证、术前评估、手术操作细节、围术期管理、术后随访等方面还需要进一步规范，本文就上述内容予以探讨。
1、 生长引导技术的历史演变
1933 年Phemister 提出了骨骺阻滞技术（ epiphysiodesis ），这是一项永久骨骺阻滞方法， 采用这种方法的患儿需要准确确定实施手术的年龄，否则可能出现畸形矫正不足或者矫正过度。但是，目前在精确预测小儿骨骺生长潜能方面还有困难[3,4]。1945 年Blount 设计了U 型钉（U staples）或称作Blount 钉（ Blount staples）。这是一项临时骨骺阻滞技术，但是U 型钉缺少弹性张力，对骺板产生持续的压力，有可能导致骨骺永久性闭合，而且，临床应用发现，U 型钉发生脱出、断裂的并发症较多。1998 年 Metaizeauu 设计了骺板空心螺钉
（cannulated screw）。由于空心螺钉穿过骺板，对骺板直接产生损伤，而且空心螺钉也缺少弹性张力，所以仅限于应用在青春期的患儿。
2003 年Steven 在对上述3 种生长引导技术方法对比和总结的基础上，设计出了8 字钢板，也称为两孔钢板。8 字钢板汲取了上述3 种方法的优点，规避了缺点，临床应用效果良好，成为生长引导技术的代表。8 字钢板具有弹性张力，两枚空心螺钉可以随着骺板的生长，逐渐张开，因此不容易发生钢板、螺钉的移位和断裂，不穿过骺板，不会对骺板产生直接损伤。其弹性张力对骺板的持续压力小于U 型钉，没有引起骺板永久闭合之虞。8 字钢板技术更关注成角旋转中心，采用8 字钢板矫治的下肢成角畸形，在取出8 字钢板之后，成角畸形很少反弹。手术操作相对于传统的截骨矫形手术，8 字钢板技术几乎没有血管神经损伤的风险，术后可以很快下地活动。
2、小儿下肢力线的变化
一个健康的孩子从出生到青少年，下肢的力线（轴线）存在一个生理性的变化过程。新生儿期有大约15°的膝内翻；18 个月左右，下肢力线变直；婴幼儿期之后，逐渐出现膝外翻，约为12°；青少年和成人约存在4°～6°的膝外翻。这种生理性的下肢成角现象，可以随着孩子的成长发育自行矫正，不需要治疗，只需要观察即可[2]。
小儿下肢成角畸形呈现为三维变化，冠状面表现有：髋内翻、髋外翻、膝内翻、膝外翻、踝内翻、踝外翻等；矢状面表现有：膝关节屈曲、膝关节过伸等；旋转畸形有：股骨前倾、Blount’s病、胫骨内旋、跖骨内翻等。 8 字钢板技术适用于任何形状、任何年龄的骺板，也适用于任何疾病造成的肢体成角畸形（包括佝偻病），由佝偻病，Blount’s 病等导致的下肢成角畸形也适用于8 字钢板技术。此类疾病患儿的骺板，常常被称为“脆弱骺板”，但这不是8 字钢板技术的禁忌证。8 字钢板技术适用于三个平面的肢体成角畸形，而不局限于冠状面下肢畸形，由神经肌肉疾病引起的膝关节矢状面的屈曲畸形，Blount’s 病的胫骨旋转畸形都可以采用8 字钢板技术予以矫正[13-22]。迄今为止，8 字钢板技术适用的患儿至少要存在6 个月以上的生长潜能，否则将不能起到矫治作用[3]。
3、 生长引导技术临床应用
3.1 适应证（1）具有生长潜能的患儿，患有一个或多个下肢成角畸形 ，或者肢体过度生长；
（2）传统上选择截骨术矫正肢体成角畸形的病例；（3）下肢机械轴偏移正常范围。
3.2 禁忌证（1）生理性下肢成角畸形；（2）生长发育成熟的患儿；（3）骨骺病理性闭合,由感染和(或)创伤导致。
3.3 术前评估
3.3.1 患儿的选择
首先要明确和鉴别小儿下肢成角畸形的性质，生理性的成角畸形无需治疗，只有病理性成角畸形才需要干预。如果在区分生理性和病理性有困难时，可以先观察6 个月，之后再做决定。其次，患儿的骺板必须是开放的，骺板已经闭合的病例8 字钢板技术将不起作用。 临床上还有一类患儿，既有肢体不等长，同时又伴有肢体成角畸形。例如，股骨远端骨纤维结构不良导致患肢膝外翻和肢体短缩。此类患儿的处理方案有两种：一是采用组合式Ilizarov 骨外固定器（侧方安置万向轴）一期同时矫正成角畸形和肢体延长；二是可以先采用8 字钢板技术矫正膝外翻，待膝外翻矫正后，二期再行骨延长术。具体采用哪种方案，应依据患儿年龄，骨骺的开放程度，手术医师的经验而定。通常是，如果患儿年龄较大，骨骺已经闭合或者接近闭合，采用一期Ilizarov 技术矫正比较好；如果患儿年龄较小，骨骺开放，可以采用分期手术方案。
3.3.2 影像学评估
术前需要拍摄一张站立位双侧下肢全长正位X 线片，下肢不等长的患儿需要在短缩的一侧用适当高度的垫板垫高，使骨盆保持水平，同时，两侧髌骨要朝向正前方。这张X 线片对评估下肢不等长的长度差异，下肢成角畸形的程度均非常有帮助。通过拍摄片子还可以观察到髋关节和踝关节可能存在的病理改变。对矢状位成角畸形的病例还需要拍摄侧位片，对膝外翻的病例建议拍摄髌骨的轴位片，以观察是否合并髌骨移位，半脱位或者脱位。因此，拟开展生长引导技术的机构，首先影像科要具备能够拍摄下肢全长片的条件。
因为8 字钢板技术对已经发育成熟、骺板闭合的患儿不起作用，所以，作为筛选条件，应对相应部位的骨骺拍摄正侧位片，以观察和评估骺板的开放程度，必要时可以选择CT 或MRI 检查。如果在确定患儿是否已经发育成熟上有困难，还可以拍摄骨龄片，协助临床判断。
3.4 手术操作技术
（1）患儿仰卧位，X 光C 形臂定位骺板体表位置，并以此为中心，做2～3 cm 切口。为了减少术中放射线检查的次数，可以多个切口同时进行。（2）逐层切开皮肤、皮下组织，分离至骨膜外，保护骨膜不受破坏。（3）骺板位置插入克氏针，位置以侧方正中最好，切忌过于靠前（避免术后造成反曲现象）和靠后（术后螺钉容易脱落），并用C 形臂检查正侧位，调整和确认克氏针的位置正确。
（4）从克氏针针尾，通过8 字钢板的中间孔将8 字钢板套入。在套入8 字钢板之前，可以根据置入钢板位置骨骼的曲度，预弯8 字钢板，使其和骨骼之间更贴合（图1）。（5）通过8 字钢板两端孔，插入1.6 mm 光滑的导针，导针要避开骺板，避免进入关节腔，并用C 形臂确认导针的位置和方向适当。（6）操作器械中通常配有空心钻头，可以将空心钻头通过导针，用电钻钻开皮质骨（控制在5 mm深度）。（7）拧入直径4.5 mm 自攻型空心螺钉，目前为止，螺钉长度尚无无严格规定。如果导针脱落，无法利用导针拧入空心螺钉，可以改用实心螺钉。
3.5 术后处理
（1）鼓励患儿术后尽快下地活动，或者进行被动关节活动；（2）对于术后活动恢复慢的患儿，可以辅助进行下肢行走或关节功能康复锻炼；（3）帮助患儿消除术后恐惧心理，鼓励术
后尽快恢复活动。如果能够忍受，建议尽快恢复学习和日常生活，包括体育活动。
（2）3.6 术后随访
（1）术后每3 个月复查1 次；（2）每次复查要进行X 线检查评估；（3）如果下肢机械轴线恢复正常，或者略微矫枉过正，即可取出8 字钢板（图2）；（4）控制下肢过度生长的8 字钢板，原则上不超过1～1.5 年，以避免对骺板产生损伤；（5）8 字钢板取出之后6～12 个月，要拍摄一张负重位双侧下肢全长前后位X 线片，以评估矫形效果；（6）在患儿完全发育成熟之前，每年定期复查.
3.7 并发症
（1）现有文献尚没有8 字钢板并发症的报道；（2）临床上观察到切口瘢痕问题略微突出，但可以在取出8 字钢板的同时予以切除修复；（3）从理论上分析，8 字钢板技术潜在的问题可能有：发生骺板早闭，矫正过度，矫正效果反弹（复发），伤口迟发性深层感染，钢板或螺钉断裂、移位等。
3.8 “8”字钢板技术的操作要点
（1）需要在影像监测（X 光C 形臂）下进行手术；（2）保留骨膜，保护骨骺和骺板；（3）一个骺板一个8 字钢板 ；（4）选用4.5 mm 的空心螺钉；（5）螺钉尽量与骺板平行；（6）每3 个月复查1次；（7）下肢力线恢复正常后取出8 字钢板。
总之，骨骺未闭合之前的儿童存在生长发育的潜力，这个时期的儿童如果患有肢体过度生长导致的肢体不等长，以及不同原因造成的病理性下肢成角畸形，可以采用生长引导技术，依靠自身的生长发育能力，自动调节后予以矫治。在生长引导技术中，以8 字钢板技术最为合理，该方法具有创伤小，近似微创，手术较为简单，矫正效果良好的优点。
采用Ponseti 方法治疗先天性马蹄内翻足
赵黎
上海交通大学医学院附属新华医院
先天性马蹄内翻足（congenital talipes equinovarus, CTEV 或 congenital clubfoot, CCF）是一种儿童常见的骨关节畸形，严重影响儿童骨与关节的生长发育。主要表现为足的跖屈、内翻、内收和高弓畸形，部分病例同时伴有胫骨内旋畸形。出生后可立即被发现，因而诊断并不困难。随着超声影像技术的发展，很多可以得到产前诊断。其病因尚不很清楚，通常是单纯的骨骼肌肉系统畸形，即仅有马蹄内翻足畸形而不伴有其它畸形，不包括那些已知病因及作为综合征一部分的马蹄内翻足畸形病例。从全球范围来看，其发病率为0.6‰～6.8‰，作为常见的骨关节畸形，马蹄内翻足是不能自行纠正的。对该病的原则性共识是，如能早期适当处理，大多可获良好的畸形矫正和功能结果。几乎所有的骨科医师都认为，先天性马蹄内翻足的最初治疗应该是非手术治疗。目前非手术治疗主要包括法国功能疗法和Ponseti 方法。过去十几年来，Ponseti 方法得到较为广泛的接受。
对先天性马蹄内翻足的病理认识
先天性马蹄内翻足的病理改变主要包括两个方面的变化：1）跗骨形态和跗骨间对应关系的异常。
跖屈畸形是由胫距关节的跖屈和跟骨的跖屈形成的，内翻畸形是由跟骨在距骨下方内收内旋形成的，内收畸形包括舟骨和骰骨相对于距骨向内侧移位、跟骨远端关节面的内收以及距骨头和距骨颈的内侧偏移和跖屈。高弓畸形主要是由第一跖骨屈曲形成的，各跗骨均发生一定程度的变形，以舟骨变形为明显；2）周围软组织的挛缩。如关节囊发生挛缩，跟舟足底韧带、胫后肌腱、跟腱、趾长屈肌腱、拇长屈肌腱、跖腱膜、跖短肌、腱鞘和距跟间韧带也发
生挛缩。
Ponseti 方法的基本原理
在功能上，所有跗骨作为一个整体完成足的某一特定的活动。很多肌肉在空间上参与了跗骨的运动，主要包括胫骨后肌、胫骨前肌、腓骨长肌、拇长屈肌和趾长屈肌。这些肌肉也对足弓的维持有重要作用。七块跗骨之间有着非常复杂的结构关系，他们的运动是同时发生的。一块跗骨的运动受到阻碍，其他跗骨的运动也会相应地受到阻碍。踝关节的运动和距下关节的运动是不可分割的，足-小腿复合体（foot-shank complex）在各个方向的运动都是由这两个关节的联合实现的，即Siegler等在1988 年提出了“运动耦合”（kinematic coupling）这个概念。如中足内翻是跖屈、内收和旋后的耦合运动，同时足跟也相应发生内翻；中足外翻是背伸、外展和旋前的耦合运动，同时足跟也相应发生外翻。我们注意到的有趣的现象是：当中足转到内翻位的时候，足跟会自动转到内翻位；当中足转到外翻位的时候，足跟会自动转到外翻位。先天性马蹄内翻足在短缩的后内侧跗骨韧带和紧张的胫骨后肌和腓肠肌作用下，其运动学受到明显影响。纤维化且挛缩的三角韧带造成跟骨内翻。舟骨受到纤维化的胫周韧带，跟舟足底韧带和家长的胫骨后肌腱的牵拉向内侧严重移位并内翻。正是由于这种各跗骨间运动耦合作用的存在，内侧移位的舟骨造成了跟骨和骰骨向内侧移位并内翻。与此同时，距骨的形态发生变化，以适应这种跗骨间位置的变化。但是，先天性马蹄内翻足中这些发 生形态学改变并且移位的跗骨间保持了相对“和谐”的位置关系，其中距舟关节和距跟关节均维持了拉紧位（close-packed position）。Pirani 等于2001 年通过核磁共振研究发现，只有进行逐步的复位才能保持先天性马蹄内翻足各个跗骨关节间的对应关系，通过手术恢复各跗骨间的排列会严重破坏跗骨间韧带，造成各个跗骨间关节的半脱位和严重的不稳定。此外，由于前足相对后足的旋前位，单纯地试图旋前整个足部不仅无法达到复位后足的目的，反而会加重前足的旋前，造成更严重的高弓足畸形。所以，正是由于对各跗骨间“运动耦合”作用的逐步认识，形成了Ponseti 方法的核心技术，即首先前足旋后，恢复其与后足的对线；固定距骨头并逐渐外展，这样使紧张的后内侧韧带、胫骨后肌和趾屈肌得到牵拉，通过足的逐步外展，内翻的跟骨、舟骨、骰骨得到逐步的复位。
Ponseti 方法治疗的早期结果和目前存在的问题
1963 年Ponseti 和Smoley 治疗67 人94 足，得到了80%的初期矫正率。Herzenberg 等（2002，JPediatr Orthop）治疗34 足，仅仅1 足需要进行广泛的软组织松解手术。Colburn 等（2003，J Foot AnkleSurg）初期矫正率达到95%。其它针对1 岁以下的先天性马蹄内翻足的初期矫正率92%-100%。Verma等（2012，J Pediatr Orthop B）治疗1 至3 岁的先天性马蹄内翻足可以到达89%的初期矫正率。但是，目前Ponseti 方法治疗依然存在一些问题
1）初期畸形矫正后采用长时间的佩戴带有连杆的足外展支具以维持已获得的矫正，而在佩带支具方面的依从性差，导致目前依然存在很高的复发率。
2）对于延误治疗的或复发的大龄的马蹄内翻足，目前依然存在争议。一部分医生认为：考虑到年龄因素以及其它因素（如上学和生长发育等），应该采用手术方法一次性纠正马蹄足畸形。但是目前已获得的对广泛软组织松解手术的长期随访结果显示，广泛软组织松解手术造成的疤痕挛缩以跗骨间结构的破坏使得很多患者不能获得满意的足的功能，更失去的进一步治疗的机会。我们的研究显示，即使经过广泛的软组织松解手术后复发的马蹄内翻足畸形，仍然可以通过Ponseti 方法进行矫治并可获得很好的外形和功能。
3）Ponseti 方法在中国已经得到越来越多儿童骨科同行的认可和接受，患者也通过各种媒体途径了解到该方法的意义，积极主动寻找开展该治疗方法的医疗中心。但由于医疗体制方面的因素以及各区域经济发展的不平衡和临床培训力度不足，仍然存在大量延误治疗和手术治疗的病例。使Ponseti 方法能够在中国的医学同行间和患者群体内得到更广泛的认知度，需要开发更多的宣传和培训途径。