自动扶梯与自动人行道年度自检报告

使用单位 设备代码 设备名称 设备类型 设备型式 维保单位 自检日期 2014

室内自动扶梯 自动扶梯 普通型 （章） 年 月 日

填写说明

一、填写要求

1、本记录（报告）适用于自动扶梯与自动人行道的年度自检。

2、自检实施单位对记录（报告）中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维护保养单位负责人、维护保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。

3、应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。

4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

5、自检记录（报告）中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。

6、记录（报告）中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。

7、标有★的项目，对于允许按照GB 16899—1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，相应项目可以不检验、或者可以按照《自动扶梯及自动人行道监督检验规程》(国质检锅【2002】360号)进行检验。

二、、检验依据

1、《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001—2009）。

第二篇：自动扶梯年度自检报告[1]

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自动扶梯（人行道）

年度自检报告

报告编号 使用单位 设备名称 设备类型 自检日期 年 月 日

苏州帝奥电梯有限公司

填写说明

一、填写要求

1、本报告适用于自动扶梯（人行道）的年度自检。

2、自检实施单位对记录（报告）中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维护保养单位负责人、维护保养人员、检查人员必须由本人签字。

3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。

4、检验结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项检验结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因??（原因）未检”。

5、报告中带“*”号项目为重要项目。

5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。

二、管理要求

1、本报告须由维护保养单位盖章确认。

三、检验现场条件

1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间；

2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；

3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；

四、检验依据

1、《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》（GB16899—1997）等国家标准的规定。

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