自动扶梯与自动人行道 年 度 自 检 报 告

使用单位：济南燕腾商贸有限公司 设备代码：30xxxxxxxxxxxx11444 设备名称：自动扶梯 ＿ 自检单位：济南速迅机电设备有限公司 自检日期：20xx年12月29日

济南速迅机电设备有限公司

自动扶梯与自动人行道定期检验自检报告

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自动扶梯与自动人行道自检报告

（安装、改造、维修）

使用单位 ： 设备名称 ： 设备类型 ： ○自动扶梯 ○自动人行道 用户编号 ： 施工类别 ： 施工单位 ： 维保单位 ： 检验日期 ：

湖南省特种设备检测中心制

注 意 事 项

1. 本报告为依据TSGT 7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》对自动扶梯与自动人行道的安装（改造、重大维修）进行自检的结论报告。施工单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。

2.施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对实测结果及检验结论的正确性负责。

3.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，需修改时应用双斜线划改，保留原始字迹，并在旁边签署修改人姓名、修改时间。

4. 本报告书无安装队队长、施工单位自检质检员、施工单位负责人、使用单位负责人签字和施工许可证号、自检专用章或者公章无效。

5.本报告书一式三份，由监督检验机构、安装（或改造、修理）单位和使用单位分别保存。

6.实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。

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自动扶梯与自动人行道年度自检报告

使用单位 设备代码

设备名称

设备类型

设备型式

维保单位

自检日期 2012

石家庄世纪明月家居有限公司 30xxxxxxxxxxxx00009 室内自动扶梯 自动扶梯 普通型 石家庄泰达电梯有限公司 （章） 年 9 月 12 日

填写说明

一、填写要求

1、本记录（报告）适用于自动扶梯与自动人行道的年度自检。

2、自检实施单位对记录（报告）中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维护保养单位负责人、维护保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。

3、应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。

4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

5、自检记录（报告）中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。

6、记录（报告）中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。

7、标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅[2002]360号）中的有关规定进行检验的项目。

二、、检验依据

1、《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001—2009）。

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自动扶梯与自动人行道定期检验自检记录

设备注册代码    30201301312011890054      

使用单位名称    **************有限公司       

设备安装地址    ****                         

使用单位设备编号3-4东梯                     

维修保养单位    *****有限公司               

检验日期          2012年      月     日

填写说明

一、填写要求

1、本记录适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。

2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。

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自动扶梯与自动人行道

施工自检报告

设 备 名 称： ? 自动扶梯 □ 自动人行道

项 目 名 称： ＸＸ超市

安 装 地 点：ＸＸ超市河海路店-1～1F南

使 用 单 位： ＸＸ超市有限公司

常州ＸＸ电梯有限公司

注 意 事 项

1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》(TSGT7005-2012)制定。

2. 本报告适用于自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大维修质量检验。

3. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整。

4. 有实测数据要求的应填写实测数据，无实测数据要求但有需要说明的情况可以以简单的文字加以说明。

5. 为记录方便，在检验结果栏右上角用“√”、“×”和“ /”表示“符合”、“不符合”和“无此项”。

6. 本报告一式两份，由检验机构和本公司分别保存。

施工自检报告

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自动扶梯和自动人行道自检报告

安 装 单 位：

安全许可证编号：

使 用 单 位：

自 检 日 期：

注：*项为重要项目。

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安装位置： 报告编号：

自动扶梯和自动人行道

监督检验报告

使

设

设

设

设

施

施

检

检

用备备备备工工验验单代名类型类单机日位 ： 码 ： 称 ： 型 ： 式 ： 别 ：(安装、改造、重大维修) 位 ： 构 ： 期 ：

xxxxxxxxxx电梯有限公司

说明

1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯和自动人行道》（TSG T7005-2012）制定，适用于安装、改造监督检验自检使用。

2. 本报告由电梯有限公司编制。

3. 本报告无检验、审核人员签字和检验合格章无效。

4. 使用本报告时，只打印填写封面和前4页，可以用钢笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔和铅笔。报告项目填写不得涂改，涂改报告无效。

5. 使用本报告做定期检验，根据项目检验要求，将结果记录在“自检结果”，并对自检结果作出“检验结论”。

6. 本报告检验结果、检验结论及整改措施结果应由本公司电梯人员负责填写。结论用语“合格，”、“不合格”。

7. 本报告书中要求测量数据的项目（有■标记）必须在检验结果栏中填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，少量文字表述不清的，可以另页说明，并在检验结果栏注明“见附页”。凡检验项目，都须在检验结果栏中填写“符合”、“不符合”或“无此项”。

8. 自检报告检验合格条件：全部符合检验要求。

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