自动扶梯和自动人行道自检报告
安 装 单 位：
安全许可证编号：
使 用 单 位：
自 检 日 期：
注：*项为重要项目。
第二篇：扶梯维护保养自检报告
电梯维护保养自检报告 —自动扶梯与自动人行道
（样 式）
设备 档 案号
注 册 代 码
使 用 单 位
维护保养单位
使用单位编号
填写说明
1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”，不合格项填写“×”、并备注说明具体情况，无此项填“/”。有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
2、标有★号的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1998及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程的内容》（国质检锅[2002]36号）中的有关规定进行检验的项目。
3、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为19xx年2月1日以前的设备不作为否决项，按C项处理。
4、本报告书的结论页必须有自检结论，维护保养单位自检人员和技术负责人的签字，并加盖维护保养单位公章或检验专用章，否则本报告书无效。
5、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。
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TSG T5001-2009 项目内容
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