自动扶梯与自动人行道
安装（改造、重大维修）自检报告
使用单位：
注册代码：
填 写 说 明
1、本报告中的检验项目、内容和要求，均依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）制定。
2、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的现场检验（当本报告应用于自动扶梯与自动人行道改造或重大维修现场检验时，改造或重大维修涉及的相关项目及其内容，按安装检验的项目、内容和要求进行检验，其他项目按自动扶梯与自动人行道维护保养检验的项目、内容和要求进行检验。）
3、标记说明
（1）检验结论
①如果经检验符合要求，在“检验结论”栏中填写“合格”；
②对于不适用的项目，在“检验结论”栏中填写“无此项”；
③对于项目中要求测试数据的项目，在“备注中”栏中应填写实测或者计算处理后的数据（有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据，有范围要求的填范围。；
（2）备注
有需要说明情况的项目，可在备注栏内，用简单的文字予以说明或在检验报告的备注说明中，对有需要说明情况的项目予以说明。
4、本报告由计算机打印输出，修改无效。
5、本报告应当有检验人员、校核人员、审批人员及日期，并加盖施工单位检验专用章或公章。
6、当电梯安装、改造、重大维修的现场检验完毕，报告结论为“合格”后，应加盖使用单位公章。
7、无检验、校核、审批人、施工单位检验专用章（公章）、使用单位公章和检验日
期的报告无效。
自动扶梯与自动人行道安装（改造、重大维修）自检报告
自动扶梯与自动人行道安装（改造、重大维修）自检报告
自动扶梯与自动人行道安装（改造、重大维修）自检报告
自动扶梯与自动人行道安装（改造、重大维修）自检报告
自动扶梯与自动人行道安装（改造、重大维修）自检报告
自动扶梯与自动人行道安装（改造、重大维修）自检报告
自动扶梯与自动人行道安装（改造、重大维修）自检报告
自动扶梯与自动人行道安装（改造、重大维修）自检报告
自动扶梯与自动人行道安装（改造、重大维修）自检报告
备注说明：
第二篇：改造后的-自动扶梯和自动人行道监督检验自检报告书
电 梯 监 督 检 验 自 检 报 告 书
——自动扶梯和自动人行道
建筑名称 设备编号
工程地点 安装合同号
建设单位 销售合同号
制造单位 型 号
安装单位 施工队组
资质证书号 开工日期
开工告知书 编号竣工日期
注册代码（改造/重大维修）
安 装 单 位（盖章） 技术负责人（签字）
年 月 日 年 月 日
填写说明
1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。
2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
3、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据自动扶梯或自动人行道的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
4、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。
5、本报告书应手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。
6、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。
7、本报告书的结论页应如实填写自检结论。
8、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、质检员的签字和日期，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。
9、施工单位对自检报告书的真实性及其与实物的一致性负责。
10、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。
11、本报告书原件交检验机构存档。
注：
1、 标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅[2002]360号）中的有关规定进行检验的项目。
2、 改造或重大维修检验时，应对标有▲的项目和改造和重大维修涉及的相关项目进行改造或重大维修监督检验。
电梯监督检验自检报告书（自动扶梯与自动人行道）
表 1 自动扶梯、自动人行道土建预检记录
表 2 自动扶梯、自动人行道安装就位自检记录
自动扶梯或自动人行道施工自检结论
