安装位置： 报告编号：

自动扶梯和自动人行道

监督检验报告

使

设

设

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施

施

检

检

用备备备备工工验验单代名类型类单机日位 ： 码 ： 称 ： 型 ： 式 ： 别 ：(安装、改造、重大维修) 位 ： 构 ： 期 ：

xxxxxxxxxx电梯有限公司

说明

1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯和自动人行道》（TSG T7005-2012）制定，适用于安装、改造监督检验自检使用。

2. 本报告由电梯有限公司编制。

3. 本报告无检验、审核人员签字和检验合格章无效。

4. 使用本报告时，只打印填写封面和前4页，可以用钢笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔和铅笔。报告项目填写不得涂改，涂改报告无效。

5. 使用本报告做定期检验，根据项目检验要求，将结果记录在“自检结果”，并对自检结果作出“检验结论”。

6. 本报告检验结果、检验结论及整改措施结果应由本公司电梯人员负责填写。结论用语“合格，”、“不合格”。

7. 本报告书中要求测量数据的项目（有■标记）必须在检验结果栏中填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，少量文字表述不清的，可以另页说明，并在检验结果栏注明“见附页”。凡检验项目，都须在检验结果栏中填写“符合”、“不符合”或“无此项”。

8. 自检报告检验合格条件：全部符合检验要求。

9. 不合格的电梯，须经施工单位整改。自检或复检合格方能申报验收检验。

10. 审核栏和复检审核栏应上交审核，用语为“同意检验结论，同意申报验收检验”，“同意检验结论，需要整改”。

11. 本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。可提供复印件，如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。

12.检验时所用的工具：

1）、万用表；2）、钳型电流表；3）、转速表；4）、绝缘电阻测量仪；5）、游标卡尺；

6）、钢直尺；7）、钢卷尺；8）、塞尺；9）、便携式检验灯；10）、测温计；11）、照度计；12）、计时器；13）、测力计；14）、线锤；15）、常用电工工具；

xxxxxxxxxxxxxxxx电梯有限公司 自动扶梯和自动人行道安装自检报告

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第二篇：自动扶梯安装自检报告

产品编号：

自动扶梯与自动人行道

安 装 施 工 自 检 报 告 书

施工单位：

项目名称：

设备位置：

设备名称：

设备类型：

设备型式： 普通型□ 公共交通型□

施工类别： □安装 □改造 □维修

自检单位： （章）

自检日期： 年 月 日

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说 明

1、本报告书是根据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行

道》（TSG T7005-2012）中对于施工自检报告的要求所制作的标准格式范本，

2、本报告书适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。

3、自检质量合格的声明应由制造单位或其书面委托的自检单位盖章确认，

上述单位应对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。

4、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、

圆珠笔。需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，

并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。

5、“检验结果”一栏中深色区域的项目应填写实测数据；其他无数据要求

的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此

项目时，填“/”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无

此项”等单项结论。

6、如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；否则，应由施工单

位进行整改，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格

意见后，方可判定为“合格”。

7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不

详”。

8、自检单位应在电梯整机检验前，向执行电梯监督检验的检验机构提供本

报告副本备存。

9、标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期

标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯与自动人行道监

督检验规程》（国质检锅[2002]360号）中的有关规定进行检验的项目。

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自动扶梯与自动人行自检报告

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