电梯维护保养自检记录/报告
—自动扶梯与自动人行道
（样 式）
设备档案号
注 册 代 码
使 用 单 位
维护保养单位
使用单位编号
填写说明
1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”，不合格项填写“×”、并备注说明具体情况，无此项填“/”。有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
2、标有★的项目，对于允许按照GB 16899—1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，相应项目可以不检验、或者可以按照《自动扶梯及自动人行道监督检验规程》（国质检锅【2002】360号）进行检验。
3、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按C项处理。
4、本记录/报告的结论页必须有自检结论，维护保养单位自检人员和技术负责人的签字，并加盖维护保养单位公章或检验专用章，否则本记录/报告无效。
5、自检记录应全部采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写，自检报告除结论页签字外应全部打印，并允许符合要求的修改。
第二篇：扶梯定期自检报告1
扶梯定期自检报告
注：检验结果合格的打“√”不合格打“×”，无此项“/”。
