记录编号

电梯维修保养年度自检报告

(适用于杂物电梯)

                     

…… …… 余下全文

杂物电梯自检报告

（年度定期检验）

使用单位：___________________________ 注册代码：___________________________ 设备名称：___________________________ 设备类型：○曳引式○强制驱动式_______ 用户编号：___________________________ 维保单位：___________________________ 检验日期：___________________________

xx省特种设备检测中心制

注 意 事 项

1、本报告为依据《杂物电梯监督检验规程》对曳引与强制驱动杂物电梯的年度维护保养进行自检的结论报告。维保单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。

2、使用单位、维保单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证维保质量，真实、准确地填写维保的相关记录或者报告，对维保质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验结论的正确性负责。

3、报告书应当由计算机打印输出、或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。

4、本报告书无维保单位自检质检员、维保单位负责人、使用单位负责人签字、使用单位公章和维保许可证号、自检专用章或者公章无效。

5、本报告书一式三份，由定期检验机构、维保单位和使用单位分别保存。

6、实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。

维保单位地址：

邮政编码：

联系电话：

杂物电梯自检报告（年度定期检验） 第1页/共8页

杂物电梯自检报告（年度定期检验） 第2页/共8页

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杂物电梯

安装工程自检报告书

使用单位：                        

 安装单位：                        

杂物电梯检验记录

 

 

杂物电梯检验记录

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杂物电梯定期检验自检报告

（参考模板）

设备注册代码                            

使用单位名称                            

设备安装地址                            

使用单位设备编号                        

维修保养单位                            

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杂物电梯定期检验自检报告

设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员

维修保养单位（盖章） 技术负责人（签字）

年 月 日 年 月 日

填写说明

1、“控制方式” 填写用的代号：

2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。

3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。

5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。

6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。

7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。

8、本报告书应手工填写，不得采用复印件或其它方式替代填写。

9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。

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受控文件号：

曳引式杂物电梯

年 度 自 检 报 告

报告编号

使用单位 自检日期

XXXXXXXXXXXXXXX公司

说 明

1、本报告适用于电力驱动曳引式杂物电梯的年度自行检查。

2、检验依据

TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》

TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》

杂物维护说明书

3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

共7页 第1 页

年 度 自 检 报 告

共7页 第2 页

技术资料审查

共7页 第3 页

自 检 项 目 与 结 果

共7页 第4 页

共7页 第5

页

共7页 第6

页

急开锁装置；条文序号为6.8（2）得项目，间接机械连接得门扇中未被锁住门扇上得电气安全装置可以不检验；其他标有★的项目，可以不检验。

共7页 第7

页

…… …… 余下全文

受控文件号：

 

 

 

曳引式杂物电梯

施 工 自 检 报 告

 

 

 

 

 

 

 

 

 

报告编号                             

            使用单位  张家口市高新区春雷老年公寓 

            自检日期        20##年8月5日       

 

张家口第一建筑工程公司电梯安装部

说    明

1、本报告格式由市特种设备行业协会电梯分会编制，适用于电力驱动曳引式杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。

2、检验依据

TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》

GB25194-2010《电梯制造与安装安全规范》                  

…… …… 余下全文