电梯年度检查报告

(曳引式无机房电梯适用)

使 用 单 位：_____________

设 备 代 码：_____________

设 备 名 称：_____________

设 备 类 型：_____________

设 备 型 式：_____________

检 验 单 位：_____________

检 验 日 期：_____________

注 意 事 项

1、本检验记录依据《电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯》(TSG7001—2009) 及《＜电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯＞(TSG7001—2009)第1号修改单》制定。

2、本报告应当由钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。

3、本报告无检验、审核、批准人员及使用单位电梯管理人员签字和电梯保养单位及使用单位章无效。

4、本报告填写可以使用统一的简单标记，表明检验结果和检验结论。规定如下：

(1)对于要求测试数据的项目，在“检验结果”栏填写实测或计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，合格的在“检验结果”栏中打“√”，无此项的划“∕”或“—”，不合格的划“×”；

(2)检验项目合格的，在“检验结论”栏中打“√”，无此项的划“∕”或“—”，不合格的划“×”；

公司地址：_____________

联系电话：_____________

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曳引驱动与强制驱动电梯(无)

报告编号：

注 册

使 用

使 用

维 保

自 检

电梯年度自检报告 代 码 编 号 单 位 单 位 日 期 （电梯维保单位印制）

注 意 事 项

1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001—2009）《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）制定，适用于电梯定期的自行检验。

2.定期自检电梯按本报告所有项目进行检验。

3.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。

4.本报告无自检人员、批准人员签字、自检员资格证号、维保单位的许可证编号和检验专用章或者公章无效。

5. 自检过程中，自检人员应当认真审查相关文件、资料，将检验情况如实记录在报告上（包括已审查文件、资料的名称及编号），不得漏检、漏记。可以使用统一规定的简单标记，用“√”表示符合、用“×”表示不符合、用“－”表示无此项等；要求测试数据的项目必须填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明或 “见附页”等。

6.。标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验的项目。

7.本报告一式二份，由维保单位和使用单位分别保存

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受控文件号：

曳引驱动电梯

年 度 自 检 记 录

报告编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 使用单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 安全管理部门：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 自检日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

通力电梯有限公司厦门分公司

说 明

1、 本报告格式由厦门市特种设备行业协会电梯分会编制，适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、 检查依据

（1） TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规划—曳引与强制驱动电梯》 （2） TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 （3） 电梯使用维护说明书

3、 “自检结果”和“审查结果”栏中“√”“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求

测试数据的项目应填写实测数据。

4、 检验所用剂量器具均具在计量检定合格或校准有效期内。

5、 检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规划—曳引与强制驱动电梯》的规定。 6、 无相关人员签名、未填写日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、 本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，涂改无效。 8、 本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

年度自检记录

共11页 第1页

使用单位资料自查表

共11页 第2页

维保单位自检项目表

共11页 第3页

共11页 第4页

共11页 第5页

共11页 第6页

共11页 第7页

注：1、标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。

2、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为

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受控编号：WS/WB-20

无机房电梯

年 度 自 检 报 告

注册代码_

使用单位

报告编号

自检日期 年 月 日

上海万甚电梯有限公司

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说 明

1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。

2、检验依据 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》电梯使用维护说明书

3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强 制驱动电梯》的规声。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

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电梯自检报告原始记录

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使用单位资料自查表

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维保单位自检项目表

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注：标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照（（电梯监督检验规程》（国质检锅[200211号）中的有关规定进

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行检验的项目。其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

无机房电梯附加项目表

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电梯安装施工单位自检报告

（无机房电梯）

使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 施工单位 施工责任人 企业质检员 填写日期 年 月 日

填写说明

一、填写要求

1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装自检。

2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中施工单位负责人、施工人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。

3、对照现场检验记录如实填写。现场检验如有整改项目，应如实写入报告。并记入检查记录中。

4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

5、 自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，用通知书形式通知维修人员及时整改。整改后到现场确认。

6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。

7、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。

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电梯监督检验自检报告

使用单位:                                

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文件编号：

无机房电梯安装自检报告

使用单位名称 ： 设备内部编号 ：

填写要求

1、本报告书的结论页必须有检验结论、安装单位自检人员与审核人员的签字、日期，加盖施工单位公章或检验合格章。

2、电梯制造单位的授权质检人员需对报告的检验结果和检验结论进行签字确认，并加盖制造单位的有效鲜章，否则本报告无效。

3、制造单位、使用单位、施工单位须填写单位全称，不可简化。

4、对于要求测试数据的项目应填写实测数据（具体项目报告中已经用阴影着色）。

5、自检结果栏填写要求：

（1）检验项目中所有内容均为“无此项”， 则该项目的自检结果填写“/”；

（2）检验项目中有任何一条内容为“不合格”， 则该项目的自检结果填写“×”；

（3）检验项目中所有内容均为“合格”，或者其中部分内容为“合格”、部分内容为“无此项”，则该项目的自检结果填写“√”。

共8页第2页

共8页第3页

共8页第4页

共8页第5页

共8页第6页

共8页第7页

检验规则-曳引与强制驱动电梯》完全一致；

共8页第8页

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