自动扶梯/自动人行道

安装自检报告

安装单位 使用单位 检验日期

XXXXXXX电梯公司

说 明

适用范围和填写说明

1、适用范围

本安装自检报告适用于XXXXXXX电梯工程有限公司自动扶梯和自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。

2、 检验依据

《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》

《自动扶梯和自动人行道的制造和安装安全规范》(GB16899-----2011)

3.填写要求

3.1 本安装自检报告经自检（整改）合格后，由安装单位检验人员填写。

3.2检验结果与检验结论的填写：检验结果为检验合格项在检验结果栏内填写“符合”，不

合格项在检验结果栏内填写“不符合”，无此项在检验结果栏内填写“无此项”；有测试数据的项目应填写实测数据。检验结论为检验合格项在检验结论栏内填写“合格”，不合格项在检验结论栏内填写“不合格”，无此项在检验结论栏内填写“无此项”。

3.3检验所用计量器具均在计量检定合格并在检定有效期内。

3.4检验条件应符合《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》的规定。

3.5对于改造和重大维修的自动扶梯/自动人行道，对改造和重大维修涉及的相关项目及其

内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验。

3.6本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，

修改处应有修改人员的签名。

3.7无相关人员签名、未填写检验日期及加盖安装单位公章的自检报告无效。

3.8本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和安装单位分别保存。

本公司对自检报告的内容和数据的真实性负责

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第二篇：自动扶梯及自动人行道监督检验自检报告(20xx年新版本)

                                 

                    

自动扶梯和自动人行道

自检报告

注册代码

使用单位

检验日期

       

梅州帝森电梯有限公司

 

           

说    明

1、本报告格式适用于自动扶梯和自动人行道的安装（重大维修）自行检查。

2、检验依据TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》、TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》、电梯使用维护说明书

3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或检验专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和安装（重大维修）单位分别保存。

自动扶梯和自动人行道安装(维修)安全技术检验备查书

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注：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB 16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅[2002]360号）中的有关规定进行检验的项目。