省直外转入接续申请表
(此表由申请人或代办人填写)
编号: 第 号
转入参保单位(公章): 申请人(或代办人)(签字): 申请时间: 年 月 日
注:1、表格内标号注解:①已进行户籍改革的地区,选填居民;尚未进行户籍改革的地区,选填农业或非农业。 ②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。③以个人身份参保的人员不填写此项。
第二篇:医疗保险关系转移接续申请表
基本医疗保险关系转移接续申请表
(沈阳接收单位为转移人在沈参保后办理)
本人自 (请填写外地参保城市名称,如自省保转入请请填写辽宁省)城市医疗保险关系转入沈阳。
外地参保城市数量为个(大写),除以上城市外,本人确认无
其他城市的医疗保险转入沈阳!
申请人(签字): 参保单位(章):
申请时间: 年 月 日
填写此表后,请同时携带转移人身份证复印件一份
代办人另需提供代办人身份证复印件一份