临床路径管理工作计划

为进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，让患者接受更精细化、标准化、程序化的医疗服务，提高医疗资源的管理和利用，根据卫生部《临床路径管理指导原则的通知》（卫医管发〔2009〕99号）、湖南省卫生厅《湖南省实施临床路径管理暂行办法》（见湘卫医发〔2011〕71号）及湖南省卫生厅《关于进一步加强临床路径管理工作的通知》（湘卫医发〔2011〕84号）要求，并结合我院三级综合医院的创建要求，经医院研究决定，从20##年10月15日起，对我院16个专业26个病种实施临床路径管理，为确保临床路径管理实施的实效性，特制定本工作计划。

一、启动阶段（20##年10月——20##年11月）

1、成立临床路径管理委员会、临床路径评估小组、临床路径实施小组。

2、各临床科室，在卫生部正式公布的专业病种内选择符合本科室的病种（各内科至少一个病种、各外科至少两个病种）开展建立临床路径工作。

3、各临床科室指定个案管理员（医师、护士各一名）。

4、建立临床路径及单病种质量管理信息平台。

5、临床路径实施小组修订临床路径文本样稿。

二、组织实施阶段（20##年11月——20##年12月）

1、组织、开展临床路径管理工作培训。（各临床科室医生以及临床路径管理人员）。

2、临床路径实施小组于20##年11月20日前上报临床路径文本样稿至医务部。

3、建立临床路径开展奖惩机制。

4、20##年11月21-30日审核临床路径文本，同时开展临床路径医疗系统网络表单制作。

5、临床路径紧急情况警告值制度管理严格遵守危急值管理制度实施。

6、制度临床路径相关统计表单。

三、开展预评估阶段(20##年12月1日起)

1、验收各科室临床路径医疗系统网络表单。

2、临床路径文本定稿后严格按出入径标准开始全院实施。

3、每月对本院临床路径开展情况进行分析评估。

4、每季度对本院临床路径开展情况进行阶段总结。

附件：1、临床路径病种目录

2、临床路径管理工作制度

  3、临床路径工作人员相关职责

      4、临床路径管理培训计划

5、临床路径统计表

 6、临床路径绩效考核奖罚制度

                                                   医务部

                                                  20##-10-30

附件1：        邵阳医专临床路径管理科室及病种目录

附件2：   

临床路径管理工作制度

一、成立邵阳医专附属医院临床路径管理工作领导小组、临床路径指导评价小组和临床路径工作实施小组，工作开展是在医院试点工作领导小组指导下，由科室工作实施小组具体实施；

二、我院临床路径管理工作领导小组全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。

三、领导小组应定期（每三个月）组织召开由院领导主持，医疗、护理、药剂、医院感染管理部门参加的联席会议；定期组织召开医疗、护理、药剂、医技等部门的协调会；定期组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。

四、科室临床路径工作实施小组应定期（每三个月）召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对领导小组的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。

五、临床路径管理表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行细化，严格按照卫生部临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。

六、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。

七、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。

八、诊治过程中出现变异的，当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而特殊的变异，应上报试点工作领导小组组织相关专家进行重点讨论。

九、对于因各种情况必须退出临床路径管理的病人，应进行告知，根据病人情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，病人退出情况应有记录并定期分析总结。

十、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，详细记录患者进入、离开临床路径的时间，离开原因等相关信息。

十一、临床路径管理病人出院时应填写满意度调查表。

附件3：

临床路径工作人员相关职责

   以科学发展观为指导，通过实施临床路径和单病种质量控制指标，规范医疗行为，实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，控制医疗成本，降低医疗费用，提高医疗质量，同时促进医患沟通，建立和谐医患关系，按照《湖南省实施临床路径管理暂行办法》、《三级综合医院评定标准》等文件的要求，建立我院临床路径管理的长效机制及质量评估和持续改进体系。

一、组织结构：

1、临床路径管理委员会 

由院长任组长，分管院长任副组长，由各专业二级科室和医务、护理、临床药学、信息统计、病案管理、经济管理和后勤管理等部门负责人为成员。

2、临床路径指导评价小组

由分管医疗工作的副院长任组长，护理部主任任副组长，医务、护理、临床药学、财务、信息、病案等部门负责人和院内相关学科专家为成员，由医务、护理部门组成联合办公室，承担具体日常工作。

3、临床路径实施小组

由科室主任任组长，护士长任副组长，全科医疗、护理所有人员、临床药学和相关科室人员为成员。

4、个案管理员

由科室推选1名业务能力强、工作严谨的高年资主治及以上专业技术职务医师担任科室个案管理员。

二、成员名单：

1、临床路径管理委员会：

组  长：伍石华

副组长：李开奇

成  员：佘贵平、杨满元、田军、谢中心、范顺江、朱洪辉、晏艳、周华清、张爱国、胡杨清、曾旭、邹胜华、邹正秀、刘长清、李洲成、吴昔林、屈庆元、杨冬武、陈江、钱红梅、刘玉平、肖方庚、张群慧、

2、临床路径指导评价小组：

组  长：李开奇

副组长：杨满元 

成  员：佘贵平、何小云、王小红、谢中心、田军、范顺江、熊巨良、晏艳、周华清、张爱国、胡杨清、曾旭、邹胜华、邹正秀、刘长清、李洲成、吴昔林、屈庆元、杨冬武、陈江、钱红梅、刘玉平、肖方庚、张群慧、

3、临床路径实施小组：

（一）内科组：

内分泌科

组  长：曾  旭

副组长：谢  平

个案管理员：曾冰梅

成员：孙权、李佳林、粟伟栋、晏瑜洁、岳海梅、任庭辉。

消化血液内科

组  长：张爱国

副组长：李  晖

个案管理员：陈  德

小组成员：肖佐清、刘友新、颜寒冰、罗蓉蓉、廖琳玲、陈晨旦、罗永有、王青  陈雨  谢娜  陶选彩

神经内科

组  长：邹胜华

副组长：唐利群

个案管理员：李  明

小组成员：邓宇、阳文俊、杨荣文、吕红、费娴。

儿科

组  长：刘长青

副组长：刘风平

个案管理员：刘文杰

小组成员：刘杰、彭晓辉、欧香华、袁英、黄琳、王艳芳、周丽萍、姜黎、张雪梅。

心血管内科

组  长：邹华清

副组长：刘小兰

个案管理员：刘  军

成员：毛志勇、刘宗胜、李大品、周茴、罗海姣、曹仲珍、禹敏娜。

呼吸内科

组  长：邹正秀

副组长：唐晓细

个案管理员：曾晶晶

小组成员：张朋飞、罗细红、靳文军、何明、谢治宇、张敏娜

肾内科

组  长：胡杨青

副组长：谢小梅

个案管理员：颜伟健

小组成员：颜伟健、张驰、王兴健、李君科、卢琳、袁银芳、刘天鸣、何健美

（二）外科组：

甲乳外科

组  长：李洲成

副组长：刘三叶

个案管理员：石  斌

小组成员：向元楚、钟荣国、黄英才、周铁兴、王鑫、张金莲、朱洁

泌尿外科

组  长：陈  江

副组长：钟  霞

个案管理员：曾  琢

成员：周朝东、周炜、奉松青、阳君、彭正芳。

五官科

组  长：肖方庚

副组长：钟  霞

个案管理员：邹颖飞

成员：黄佳、邓展锋、阳君、彭正芳

口腔科

组  长：张群慧

副组长：钟  霞

个案管理员：梁承亮

组员：李凤娥、晏勇、罗琨、胡佳蓟、阳君、彭正芳。

普外科

组  长：吴昔林

副组长：谢伶俐

个案管理员：石  俊

成员：肖体君、戴旭波、欧阳林、范轲炜、雷露、刘振华、刘娟。

产科

小组组长：刘玉平

副 组 长：罗海娟

个案管理员：段永红

小组成员：肖朝霞、张亮玲、费明珠、张秀军、冯玉明、张丽娜、杨玲、周逢春、周春花、刘玉娟、蒋丽丽、蒋蓓、李婷、赵海洪、李慧、吴艳丽、任敏捷、廖玉花

妇科

组  长：钱红梅

副组长：胡佳梅

个案管理员：谢花香

成员：刘朝阳、秦银花、谢小花、江亮飞、周娟、张倩、杨丽、吕圆圆、袁乾、刘湘萍.

神经外科

组 长：杨冬武

副组长：胡佳梅

个案管理员：刘亚林

成员：袁华曦、王伟荣、张倩、杨丽、吕圆圆、袁乾、刘湘萍.

骨科

组  长：屈庆元

副组长：海  娜

个案管理员：肖体兵

成员：吴海河、罗亮成、吴建民、曾明、刘杰、李敏、雷星星、郑贵菲。

三、临床路径管理人员工作职责：

1、临床路径管理委员会工作职责：

（1）制订本院临床路径管理工作实施的规划、方案和相关制度；

（2）协调临床路径管理工作实施过程中遇到的问题；

（3）确定医院实施临床路径管理的科室与病种；

（4）审核临床科室提出的病种临床路径调整文本；

（5）组织临床路径管理相关的培训工作；

（6）审核临床路径管理工作的评价结果与督促落实改进措施。

2、临床路径指导评价小组工作职责：

质控科负责组织临床科室科主任修订临床路径，护理部负责组织护士长修订护理路径。医务科、质控科、护理部、药剂科、临床辅助科室负责临床路径管理的综合考评，信息网络中心和病案统计管理办公室负责相关病案信息收集、统计工作，财务科和医保科负责收费的实时监控。

（1）制订医院临床路径管理工作实施方案；

（2）制定临床路径管理工作的评价指标和评价程序；

（3）每季度召开临床路径评价小组会议，对病种开展的相关质量及经学数据、实施效果、病种质量控制检查结果等指标进行评价和分析，汇编阶段总结报告和提出改进措施，上报临床路径管理领导小组，作为决策的依据；

（4）督导科室组织实施，并对临床路径实施过程所涉及到的问题提出改进措施；

（5）依据病种质量控制指标制定检查考核标准，每月进行检查汇总；

（6）负责临床路径实施效果评价结果的反馈和跟踪；

（7）审查临床科室提交的临床路径调整文本，查找和发现医疗质量管理的缺陷并提出临床路径的修改、完善及改进意见。

3、临床路径实施小组工作职责：

各临床科室科主任负责组织全科所有成员对临床路径知识及相关内容进行认真学习，并在各职能部门的指导下对科室病种临床路径标准进行修订，有计划地组织科室医护培训、实施临床路径管理。

（1）负责临床路径的开发及文本的制定，提交临床路径指导评价小组论证；

（2）负责临床路径患者准入标准、退出标准、临床路径变异标准及变异处理程序的审查。

（3）督促本科室临床路径项目的落实；

（4）收集本科室医护人员对临床路径修改的建议并记录；

（5）分析病人变异的原因及提出解决或改进控制变异率的方法，每月汇总讨论变异原因，在全科进行讲评并记录；

（6）参与临床路径实施效果的分析和评价，并根据实施情况对科室医疗资源进行合理调整；

（7）督促落实临床路径指导评价小组反馈的改进意见及建议。

4、个案管理员工作职责：

（1）负责医院与科室之间的日常联络；

（2）负责指导科室临床路径管理诊疗项目的实施，组织本科室医护人员学习掌握临床路径管理实施方法及流程、临床路径表单的规范化填写；

（2）负责督促经治医师记录变异、出径的原因以及理由。

（3）负责指导本医疗组医师分析病人变异的原因及提出解决或改进变异方法的落实；

（4）负责汇总本科室实施临床路径管理情况以及本科室医护人员对临床路径修改建议，提出改进预案，整理后每月5号之前提交至临床路径指导评价小组审核；

（5）负责本科室的信息登记及相关资料的整理以及上报。

附件4   临床路径质量评估表：（患者满意度调查表、医师满意度调查表、患者知情同意书、临床路径完成核对表单）

患者临床路径满意度调查表

　　　　　　　您好，请根据您在我院接受治疗服务的过程及结果，结合您的感受填写本问卷，非常感谢您对我们工作的支持！

您还可以在下面留下对本次住院治疗期间具体的书面意见（包括感想、看法、意见和建议）：

患者/患者家属签名：                      

医师签名：                            护士签名：

执行科室：                            年     月     日                                                             

医务人员临床路径满意度调查表

您好，为了更确切地了解临床路径的实施情况，设计出最佳的诊疗方案，特进行满意度调查，请在您认为合适的选项下打钩，希望得到您的支持与配合，谢谢！

姓名：                            科室：

性别：

年龄：

职称：

病种名称：

1．您认为此临床路径的治疗方案合理吗？

合理　　　　　　　　不合理

2．您认为此临床路径的护理方案合理吗？

合理　　　　　　　　不合理

3．您认为此临床路径的检查、用药合理吗？

合理　　　　　　　　不合理

4．您认为此临床路径是否达到临床预期效果

达到　　　　　　　　未达到

5．您认为此临床路径收费和数额满意吗？

满意　　　　　　　　不满意

6．您认为此临床路径设计的住院天数满意吗？

满意　　　　　　　　不满意

7．您对患者实施临床路径的依从性满意吗？

满意　　　　　　　　不满意

8．您认为将病人满意度作为考核您的依据之一合理吗？

合理　　　　　　　　不合理

9．此临床路径的实施是否有难度？

有　　　　　　　　　无

10．            您认为临床路径的制定合理吗？

合理　　　　　　　　不合理

11．            若不合理，有什么需要改进的地方（主观题）

邵阳医专附属医院

临床路径病种管理患者知情同意书

姓名：                 科室：                住院号：           

诊断：                           临床路径名称：

              先生/女士：

临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。临床路径是一种标准化的诊疗程序，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性。在这个程序下，您将得到更加规范、科学的医疗服务。现将临床路径病种管理有关事宜告知如下：

1、根据医师对您的入院诊断，您符合临床路径准入标准。如您同意，您将被纳入该病种的临床路径。

2、住院期间，您将按照临床路径病种诊疗程序接受规范、透明的治疗。如您因个人意愿不接受临床路径，有权退出，或因病情变异不适合继续接受临床路径治疗，为了不影响您的治疗，我们将及时作出退出临床路径管理。

如您同意接受临床路径治疗，请您配合我们完成临床路径诊疗工作，共同努力使您早日恢复健康。欢迎您对我们的临床路径工作进行监督。

患者（或委托代理人、亲属）意见：上述告知内容本人（或委托代理人、亲属）已知情，经慎重考虑，同意（   ）/不同意（   ）（括号内打“√”）接受临床路径管理。

患者签字：

委托代理人、亲属签字：                 与患者的关系：

主管医师签名：                         年   月   日

临床路径个案统计表

临床路径病名               病区             科室            个案管理员               年    月    日

邵阳医专附属医院临床路径科室病种月度报表

个案管理员：                       科主任：

附件5  

临床路径管理培训内容

为贯彻落实本院开展实施临床路径与单病种质量管理工作，使科主任、护士长明确此项新工作的内容，使医生能具体了解此项工作的流程，特制定本培训方案如下：

一、由业务院长主持，医务部组织各临床科室主任、护士长、个案管理员学习关于开展临床路径及单病种质控的相关文件学习培训，明确此项工作的目的和意义，明确我院选定病种文本制定的要点及注意事项。

二、由医务部督查，各临床科室主任组织本科全体医护人员学习相关的文件。《湖南省实施临床路径管理暂行办法》、《湖南省卫生厅关于进一步加强临床路径管理工作的通知》、《三级综合医院评审标准考核办法（第四章第四节临床路径相关要点）》。

三、由信息网络中心组织对所有个案管理员进行培训，培训内容包括：

1、临床路径及单病种网络制作流程

2、熟悉需要统计的数据以及如何制作报表

3、每种病种实施的标准流程

4、临床路径表单的填写

附件6：绩效考核规定及罚则：

临床路径病历质量控制与考核以及奖罚制度

Ⅰ、重度缺陷每次扣1分

1、医院申报并经省卫生厅确认批准实施临床路径管理的病种，符合入径标准而未实施入径管理的。

2、临床路径实施过程中未严格按照路径确定的诊疗流程和时限要求步骤执行和记录，又未进行说明。

3、实施临床路径管理过程中，对病情变化须调整诊疗路径，因未及时发现或报告上级医师未给予及时指导，造成调整不及时而影响患者诊疗的。

Ⅱ、中度缺陷每次扣0.5分

1、实施路径管理的病例，无明确理由说明，而缺漏路径要求项目。

2、实施路径管理病例，因医院管理方面的原因（手术安排、辅助检查、会诊等）等，导致非正当理由出径。

3、实施路径管理病例，未经实施小组讨论擅自退出。

4、实施路径管理病例因负变异退出路径管理，实施小组未对导致变异因素进行分析讨论。

5、路径管理记录不及时，或填写不规范，或对路径管理中出现的变异情况无原因分析记录。

Ⅲ、轻度缺陷每次扣0.2分

1、实施路径管理病例的记录表单项目填写有遗漏。

2、实施路径管理病例资料归档不及时。

Ⅳ、奖惩办法：

1、对临床路径执行完整或执行中有变异但未退出的病例，经质控办审查合格后，每份给予50元奖励。

2、每个月对科室个案管理员给予100元岗位津贴。

   3、每月5号前临床科室未报临床路径管理信息月报表和临床路径开展情况信息月报表的，给予个案管理员100元罚款。

   4、对拒不开展临床路径的科室及负责人不得评先评优。年终对开展临床路径优秀科室的前三名给予2000元、1500元、1000元的奖励，优秀个人前三名给予1000元、800元、600元的奖励。

第二篇：护理安全管理工作计划

20xx年护理安全工作计划

护理安全是医疗安全的一个重要组成部分。为了认真落实患者安全目标，确保护理安全，避免发生医疗纠纷及差错事故，特制定20xx年护理安全工作计划 ，各科室要认真执行，防范护理安全事故发生。

一、加强学习，提高安全意识，严格依法执业

各科室定期组织护理人员进行护理安全学习，至少每月一次，并严格进行考核。以增强安全意识。同时加强法律法规的学习，严格按照规定执业，不得违反操作规程，禁止不具备护士执业资格和非在本单位注册的人员独立从事护理工作。

二、以患者十大安全未目标，严格执行各项护理措施。

1、 建立患者身份识别制度，尤其在急诊，重症精神病室，电休克治疗室等重点科室，至少要有两种（姓名，性别）识别患者身份的方法，严格查对，避免发生差错事故。

2 、严格执行特殊情况下的有效沟通，确保正确执行医嘱。尤其是在抢救病人时，对医生下达的口头医嘱护士必须复述一遍，双方确定无误后方可执行，并保留用后的空安瓶，抢救结束，要督促医师补开医嘱，一般情况下，不得执行口头医嘱。

3、 严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求，防止交叉感染。护理人必须人人都能熟练进行洗手操作，清楚洗手的指证。

4、 提高用药安全，加强药品管理，执行的过程中严格做到“三查八对”，防范差错的发生，同时要密切观察用药后的效果及反应，

避免配伍禁忌。

5、 防范与减少患者跌倒及压疮事件发生，建立跌倒、压疮风险评估与报告制度和程序，采取有效措施。

6、 主动报告医疗安全不良事件，建立护理不良事件报告制度，鼓励主动报告，对瞒报的要严格进行惩处。护理部每季度组织病区护士长进行护理不良事件讨论，查着原因，进行整改。各科室要针对发生的事件组织本科室护理人员进行讨论分析，并将讨论结果上报护理部。

7、鼓励患者参与医疗安全，在病房内的走廊、卫生间，洗漱间，开水间等处，要有安全警示标识，同时对病人也要进行安全教育。

三、加强病房管理，防范意外事件发生

1.根据精神科护理特点，做好病人的管理，交接好病人的人数，保管好交接班钥匙。病房内禁止吸烟，尤其是库房，杜绝火灾隐患。

2、科室内要加强危险物品的收捡，病人入院，或外出活动回来，均要严格检查，防止将危险物品带入。家属带来的物品食品，必须经过当班护士检查后方可交与病人。

3、护理部不定期随机抽查各病区护士长执行安全检查情况（查记录），实地抽查病人活动环境、病区内环境、病人床单元等，发现安全隐患及时指出，并要求护理人员立即清除，不得延误。

4、要求护理人员严格执行各项护理工作制度，自觉规范护理行为，护士长要把好护理人员执行制度关，经常督促检查，保证制度执行到实际工作中，避免差错事故发生。

5、 做好“四防”工作，对有自杀、伤人、毁物、逃跑企图意念强

烈、新入院、病情危重者禁下大院。加强巡视，严密观察病情变化，发现病人有自杀、自伤、伤人、毁物要及时制止，病人逃跑要沉着、冷静地分析，采取措施及时追回病人。避免意外事件发生。

护理安全是是护理工作的重要部分，在医疗纠纷频发的今天，我们更应该抓好护理安全，为病人服好务。

2013

护理部 年1月