贵州中医肝病医院关于开展临床路径

管理工作总结

为贯彻落实《贵州省卫生厅“十二五”期间临床路径管理工作实施方案》的通知》（黔卫办发?2013?63号），继续推进我区临床路径管理，自去年12月1日起，我院开始实施单病种临床路径管理试点工作，现对我院临床路径管理试点工作实施壹年来的工作总结如下：

一、医院领导高度重视，建立健全各种组织

医院通过召开动员会、临床路径工作协调会、专题研究会，贯彻落实临床路径试点工作，营造试点工作氛围。一是建立临床路径管理领导小组，由院长任组长，分管院长为副组长，医、护、药、信息、病案等职能部门负责人为成员，分工负责，责任到人，领导小组下设临床路径管理办公室，常设于医务处，具体负责全院临床路径的组织实施、检查、评估等工作。二是试点科室成立实施小组，由科主任、护士长分别担任组长、副组长。三是成立由分管院长、医务处及试点科室负责人、医技、药学、护理等方面专家组成的专家组，负责实施过程中的临床技术指导，定期对试点工作进行评估与分析。四是成立临床路径质控管理组与临床路径指导评价组。

二、制定工作制度 加强试点管理

为规范临床路径工作流程，医院制定了临床路径管理试点工作实施方案、培训制度、督查制度、评估制度，医患沟通制度、质控管理制度以及试点工作协调机制等8个工作制度。

各管理组织坚持例会制，定期开会分析、总结评价临床路径试点工作的开展情况，对发现的问题及时进行协调解决，每个季度各管理组织要形成书面报告。并建立三级督查体系，一级为院工作领导小组；二级为质控管理与指导评价组；三级为科室实施小组。一级抓一级，确保试点工作不搞形式，不走过场，扎实开展，务求实效。

三、医院临床路径管理试点工作存在问题

我院在试点工作开展前期做了大量工作，并取得了一定的成绩，但是由于试点工作刚刚起步，对临床路径的实施还处于探索阶段，认识还存在一定的局限性，不可避免的在试点过程中会出现一些问题，具体分析如下：

1、试点工作重视程度不够

各科室对临床路径管理的重视及对试点工作的认识程度存在较大的差异，部分科室对临床路径文本甚至临床路径本身实施的目的和意义的认识存在一定的误区，与卫生部实施临床路径的初衷有较大差别，个别科室没有按照医务科的统一部署成立科主任为组长的相关组织，对开展临床路径管理试点工作的积极性不高，有的医务人员认为临床路径管理的主要目的是为了降低医疗费用，会影响自身的收入，因此，对医院临床路径管理试点工作的开展存在一定的抵触情绪，致

使对临床科室、相关职能部门提出的试点工作中存在的系列问题没有及时研究解决，某种程度上影响了试点工作的顺利实施。

2、试点工作执行力度存在缺陷

一部分科室因加床严重、医务人员短缺、医院要求进一步降低平均偿付标准，导致医院效益下降；临床路径的法律地位问题等客观原因，使参加临床路径试点工作的动因不足，一定程度上影响了试点工作的执行力度。同时，一些部门之间支持协调不到位，出现手术不能按期安排、药品断货、医护之间选择试点的路径病种不一致、路径要求检查的设备和技术缺乏等，阻碍了临床路径试点工作的顺利实施。试点科室之间工作推进程度参差不齐，部分试点科室进入临床路径管理试点的病例数量不符合相关要求，工作滞后，工作执行不到位。

3试点工作得不到病人及家属的支持

有些病人及家属认为临床路径中检查项目太多，担心会增加医疗费用，因而退出临床路径。

4试点工作再培训不够到位

个别科室主要负责人因故没能参加医院统一组织的培训，导致对临床路径试点工作理解不到位，部分试点科室没有开展临床路径管理试点再工作培训，甚至存在一定的认识误区。个别科室还存有实施临床路径管理会影响科室收入、降低医务人员待遇的顾虑，不利于临床路径管理试点工作如期、顺利进行。

5信息化程度滞后于临床路径管理

医院信息系统支持不够，信息化程度不高，统计工作还处于手工操作阶段，导致数据整理、分析工作量大，相当多的项目数据还无法提供，国家无统一建设标准和要求。也不利于试点工作后期相关资料的收集、利用。

四、单病种质量控制的主要措施

1、按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程。

2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度。

3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平。

4、合理用药、控制院内感染。

5、加强危重病人和围手术期病人管理。

6、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

五、建议

1进一步加强临床路径管理培训工作。临床路径试点各专业均迫切要求卫生行政部门尽快着手按专业分类开展单病种临床路径管理培训。我们建议能尽快利用“中国临床路径网”搭建一个有助于临床路径制定者同具体实践者开展交流的平台，有助于理解卫生部颁布的临床路径文本及相关政策信息，有助于临床路径的细化，有助于试点科室开发出更加符合当地医院管理流程和实际诊疗水平的临床路径。很多医务人员对医疗质量监测指标、《住院病案首页》相关数据分析，在使用中存有困惑，因此，有必要开展这些方面的专题培训。

2加强临床路径管理试点工作的经验交流。目前，市内黄梅县人民医院已经积累了一定的开展临路路径管理的成功经验，医院管理层及科室负责人缺少到外地参观学习的机会，他们迫切希望能有机会外出参观考察，以增强对临床路径管理的感性认识，以便更好地把握临床路径试点过程中的关键点和重要环节。

3 加快临床路径管理软件的开发。临床路径管理试点工作的信息化程度，是影响试点工作如期、顺利开展的一个重要因素。为此，医院迫切要求提供试点工作的动态监控、自动制表的相关软件，并对临床路径试点医院的相关数据及文档的保存做出统一规定，以利于今后试点工作的评估，并为逐步扩大试点范围以至全面推广临床路径管理积累经验。

贵州中医肝病医院

2015-12-4

第二篇：临床路径管理试点工作总结

20xx年临床路径管理试点工作总结

根据《广西医疗机构临床路径管理试点工作方案通知》的精神，结合我院实际，工作中不断总结经验，通过加大培训力度和完善各项工作制度，从而使我院临床路径工作逐渐步入正常化规道，现将我院20xx年年度临床路径工作总结如下：

一、加强组织领导

我院按照临床路径实施方案的要求，成立临床路径管理委员会及办公室。管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员，办公室设医务科，负责具体组织协调指导工作。成立临床路径指导评价小组，指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。成立临床路径实施小组，由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。

通过建立院科两级临床路径管理领导小组，明确各自职责，加强对临床路径执行情况的监督考核，并提出整改方案，保证临床路径的顺利实施。

二、确立试点科室和病种

根据广西医疗机构临床路径管理试点工作方案的要求，我院从卫生部下发的22个专业112个病种临床路径中，选择较有代表性的10个专业20病种，作为我院临床路径试点，具体如下表：

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三、提高认识，加强试点工作培训

根据本院实际情况，医务科组织试点科室医务人员进行培训，提高对实施临床路径重要性认识。各试点科室不断完善各病种的具体临床路径表单，经过医院领导小组及专家小组讨论修改，然后逐步投入实施。各临床科室严格按照各病种临床路径进行诊治，严格控制诊疗费用，按照病种临床路径管理标准和方法实施确定病种的临床路径管理，由科室质控小组负责日常督查，以规范诊疗行为，确保医疗服务质量的稳步提高。

四、各种指标完成情况

根据各科室上报数据统计，20xx年全年来共有686 例患者进入临床路径管理，入组率 79.65 %，其中有 21例存在变异情况，变异率为 3.06 %；中途退出路径的病例共有250 例，退出率为36.4%，临床路径完成率为63.6%。

五、变异原因分析

1.医护因素：医护人员未按路径实施诊疗，导致不能完成路径。

2.患者因素：患者及家属不配合治疗，提前自动出院或转上级医院治疗，未能按临床路径方案实施。

六、存在问题

1.临床路径相关培训不够，导致相关医务人员对临床路径管理的概念、方法、步骤认识不足。医疗行为中对临床路径工作有抵触情绪，而且由于我院人才、技术、软硬件等条件的限制，导致进入临床路径病例少，入组率低。

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2.对变异的病例没有真实、准确、简明地在临床路径表单内或病历中记录变异的原因。

3.科室未定期分析变异原因及认真整改。

4.职能部门监管力度不够。

5.奖惩制度不完善（未建立临床路径激励机制）。

6..医院无信息化系统，统计工作处于手工操作阶段，导致数据整理、分析评估、监督规范工作开展困难。

7. 入组的患者因经济、疾病的认识、卫生意识等原因，较难按路径实施其诊疗，而且由于技术原因疗效欠佳或出现并发症致使患者提前出院或转上级医院治疗，最终导致完成率低。

七、整改措施

1．加强对临床路径管理相关政策的学习、培训，提高医务人员对临床路径管理的接受和认可程度。让全院职工充分理解到临床路径管理的重大意义，使全院医务人员统一认识，主动参与、积极配合临床路径管理的试点工作。

2. 职能部门加强对临床路径管理病例的管理，定期分析变异原因及认真整改。

3.完善奖惩制度，加强对临床实施小组的监督，更好的督促临床路径的落实、执行。

4．加强对临床路径管理相关政策的宣传解读，提高患者对临床路径管理的接受和认可程度；同时，要正确引导舆论，宣传积极的正面信息，争取社会各界的理解、支持和配合。

5．建议医院建立信息化系统，医院信息化系统建设对临床路径推广起了关键性的作用。提高信息化，让临床路径工作更科学、有效。

20xx年1月6日

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