姓名 科室 病室 床号 住院号

住 院 病 历

姓 名

年 龄

民 族

籍 贯

入院时间 艾云芝 77岁 汉族 20xx年3月24日 性 别 女 婚 姻 已婚 职 业 粮农 住 址 记录日期 20xx年3月24日

可靠程度 可靠 病史叙述者 患者本人

主诉 ： 因反复腰痛3年，加重3小时.

现病史： 患者三年前不明原因出现腰部酸痛，曾到多处医院就诊，诊断为腰

椎骨质增生，给予药物治疗，治疗方案不详，患者病情时好时坏，

三小时前活动疼痛加重，即到我院就诊入院。患者自病以来无体重

减轻，饮食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。有慢性胃炎病史5

年。

既往史： 平素身体虚弱，无急慢性传染病及传染病接触史；预防接种史不详；

无手术外伤史；无输血史；

系统回顾：

五官科： 无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓

涕，无牙痛史。

呼吸系： 无胸痛、咯血史。

循环系： 无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。 消化系： 无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。

泌尿生殖系： 无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

血液系： 无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。

神经精神系： 无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系： 无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。

外伤及手术史： 无外伤史。

中毒及药物过敏史： 无。

个人史： 出生于原籍。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无

重大精神创伤史。

婚姻史： 20岁结婚。

月经、生育史：

- 1 - 14岁3-4天/28-30天末次月经日期不详。

姓名 科室 病室 床号 住院号 家族史： 家族中无遗传性疾病。

体 格 检 查

一般情况 ： 体温37.1℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mm

Hg，发育正常 ，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，

查体合作，慢性病容。

皮肤、粘膜： 无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

弹性佳，毛发分布正常。

淋巴结： 未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头 部

头 颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。 眼 部： 眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无

充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光

反应良好。

耳 部： 耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正

常。

鼻 部： 无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，

鼻窦无压痛。

口 腔： 口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。

伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。扁桃体

不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。

颈 部： 柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状

腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。

胸 部

胸 廓： 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90?，胸壁无静脉曲张及

压痛。双侧乳头对称。

肺 脏

视 诊： 呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。

触 诊： 两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。

叩 诊： 呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

听 诊： 呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。

心 脏：

视 诊： 未见心尖搏动，心前区无局限隆起。

触 诊： 心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

- 2 -

姓名 科室 病室 床号 住院号

叩 诊： 心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。

右(cm) 2 2 3

听 诊： 心率67次/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2无

心包摩擦音。

腹 部

视 诊： 腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动

波及异常 搏动。

触 诊： 腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋

缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。

叩 诊： 肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩

击痛，无移动性浊音。

听 诊： 肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。

外阴及肛门： 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。肛门无肛裂及外痔。 脊柱及四肢：脊柱生理弯曲消失，4.5.6腰椎椎体压痛。肋脊角无叩击痛。。 四肢无畸形，下肢无浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。

关节无红肿，运动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。 神经系统： 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、

跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。

初步诊断：1.腰椎骨质增生。

住院医师：

20xx年3月24日

肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ

左(cm) 2 3 4.5 6

- 3 -

第二篇：骨科住院病历模板

晋卫（4）

轩煤医院   骨科

住院病历

              姓名：XXX                        籍贯：山西省原平市轩岗镇

              性别：  男                          现住址：原平市轩岗镇

              年龄：37岁                         工作单位：轩煤公司焦矿

              民族： 汉族                         入院日期：20##-8-13

              婚否： 已婚                         病史采集日期：20##-8-13

              职业： 工人                         病史陈述者：患者本人

              过敏史：无药物过敏史                可靠程度：可靠

     主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年，加重10余天

     现病史：患者于7年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转出院，先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗，病情呈间断性发作，现病人因病症再次加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。

 既往史：05年患者因公致伤，诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院，在该院康复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。

     个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每日半包。

     婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。妻子体健。

     家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。

                           体 格 检 查   

     T 36.4 ℃  P 68次/分  R 20 次/分  BP110/60 mmHg.  H 170cm  W 70kg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行

步入病房，步态蹒跚，查体合作。

     皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。

     淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

     头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。

     眼：左眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，左侧眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.3mm,左眼对光反射正常，集合反射存在。右眼上眼睑下垂，只具有光感，视力偏盲。

     耳：耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗测听力正常。

     鼻：外形正常，鼻道内无异常分泌物，通气畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦无压痛。

口腔：唇红无紫绀，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿及充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙等距，无增宽及变窄，胸骨柄无压痛，胸式呼吸为主。

肺脏

视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整。

触诊：两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未及胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动不明显。

触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。

叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下表：

                  

（左锁骨中线距前正中线8.5cm）

听诊：心率 68 次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

周围血管杂音：无水冲脉、奇脉，枪击音及毛细血管搏动征。

腹部

视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕，未见胃肠型及胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy’s征阴性，肝、脾肋下未触及肿大，未触及包块。

叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及气过水声及血管杂音。

肛门及外生殖器：患者拒查。

脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，各棘突区无压痛，四肢无畸形，运动正常，关节无红肿及压痛，关节活动部受限，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

                            专 科 情 况

    右眼上眼睑下垂，只有光感，视物偏盲，腰3、4、5棘突区有压痛及叩击痛，并向双下肢沿坐骨神经呈放射痛，双下肢皮肤浅感觉有所减退，有麻木感，左侧较右侧明显，坐位、长时间行走及上楼梯时加重，会阴部皮肤感觉存在，双下肢直腿抬高试验阳性，左55度，右65度，4字试验阳性，巴彬斯基征阴性，膝腱跟腱反射较弱，双下肢肌力可，约4级，四肢无畸形，右膝关节外侧加压试验弱阳性，余正常。

辅 助 检 查

腰部CT示：1.腰椎退行性变 2.L5-S1椎间盘突出{左旁中央型}并椎管狭窄

X线片示：胸部前后位未见异常，腰椎未见异常，右膝关节未见异常。

心电图示：心电图大致正常

实验室检查：MCHC 315.5g/l  淋巴细胞百分比44.9%  嗜中性粒细胞百分比48.8%

  嗜酸性粒细胞百分比0.03*10·9/L

最后诊断：                                 初步诊断：

        1.腰椎退行性变                              1.腰椎退行性变

        2.L45椎体陈旧性骨折合并神经                2.L45椎体陈旧性骨折合并神经

损伤                                       损伤

        3.L5-S1椎间盘突出并椎管狭窄                3.L5-S1椎间盘突出并椎管狭窄

        4.右膝内侧副韧带陈旧性损伤                  4.右膝内侧副韧带陈旧性损伤

        5.右眼上睑下垂                              5.右眼上睑下垂

                           高建平                            医师签名：高建平