住院号:xxxxxx
首次护理记录
时间(20xx年10月10日10时)
患者,女性63岁,主因“腰部疼痛8年,加重6个月”于20xx年10月
10日10时以“腰椎间盘突出症”收入院。
简要现病史:患者于8年前腰部摔伤后出现腰部疼痛,呈持续性中度钝痛,
并向左臀部放射,无双下肢放射痛,劳累及行走后症状加重,卧床休息可缓解。
曾在当地医院就诊,诊断为“腰椎间盘突出症”,给予按摩、理疗等治疗后症状
稍有缓解,此后疼痛症状反复发作。半年前腰部疼痛开始明显加重,无法站立及
坐立,休息后症状还击不明显。为求进一步治疗,故于近日来我院就诊,门诊拟
以“腰椎间盘突出症”收入院。VAS评分6分。
简要既往史、个人史及心理社会情况:既往无高血压病史;25岁结婚,爱
5--7 人体健,育2女,1328-30天,疼痛反复发作,病人自感焦虑,家庭关系融洽,从
事教学工作,社交能力强。
身体评估:神清,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射存在,颈静脉无
怒张,双肺呼吸音清,未闻及啰音,心界不大,HR 75次/分,律齐,无杂音。
腹平坦,无压痛、反跳痛,肝脾胃下未及,肾区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣
音正常。脊柱四肢无畸形,活动正常。专科检查:脊柱呈生理弯曲,无纵向叩击
痛,腰椎4-5椎旁压痛阳性,左下肢直腿抬高试验阳性,双下肢肌力正常,无感
觉障碍。
辅助检查:20xx年10月10日行胸片、心电检查,检查结果未见异常,2010
年10月11日行血常规、生化全项、乙肝五项、抗体三项、尿常规、凝血四项等
常规化验,血常规结果回报:WBC3.1×109/L↓。
护理诊断:疼痛--与神经根压迫有关。
护理措施:(1)避免过度劳累,减少腰部负重。
(2)戴腰围保护腰部,卧床休息,睡硬板床。
(3)必要时遵医嘱给予止痛药物。
护理诊断:焦虑--与疼痛迁延不愈反复发作有关。
护理措施:(1)向病人宣教相关疾病知识,缓解病人不良情绪。
(2)向病人讲解有关手术的成功事例,增加病人战胜疾病的信
心。
(3)必要时遵医嘱使用镇静药物。
护理诊断:有感染的危险—与长期使用药物导致白细胞下降有关。
护理措施:(1)向病人宣教自我防护措施,及相关注意事项,定时监测体
温,复查血常规。
(2)向病人宣教用药知识,避免长期使用止痛药物。
(3)必要时使用升白细胞药物。
李芳
日常护理记录
2010-10-11 10AM
患者入院第二天,自述夜间睡眠尚可,T:36.5℃ P:80次/分 R:20次/分 复查血常规回报:WBC4.1×109/L.明日禁食拟行微创神经介入镇痛术(置管),术前指导及宣教已完成,西力欣皮试(-),已协助患者训练术中体位,待手术。VAS评分:10分。
李芳 2010-10-12 8AM
患者晨起T:36.2℃ P:78次/分 R:21次/分 今日禁食在局麻下行微创神经介入镇痛术(置管),术前遵医嘱给予林格液1000ml,穿刺点无红肿外渗输入顺利。
李芳 2010-10-12 10AM
患者由医生接往手术室手术,术前针已注射。 李芳 2010-10-12 1PM
患者今日在静脉麻醉下行微创神经介入镇痛术(置管),术毕在医生陪同下安返病房,手术部位伤口敷料干燥无渗出,麻醉泵工作正常,遵医嘱给予心电监护吸氧,心电监护示:BP 120/80mmhg P:83次/分 R:21次/分 给予一级护理,禁食水六小时,平卧位不去枕休息。
李芳 2010-10-13 10AM
今日为术后第一天,T:36.8℃ P:80次/分 R:21次/分 手术部位伤口敷料干燥无渗出,麻醉泵工作良好,VAS评分:3分.遵医嘱给予抗生素抗炎治疗,平卧位休息禁下床。
李芳
2010-10-14 10AM
今日为术后第二天,T:36.6℃ P:81次/分 R:19次/分 手术部位伤口敷料干燥无渗出,麻醉泵工作良好,VAS评分:1分.遵医嘱给予抗生素抗炎治疗,平卧位休息禁下床。
李芳
2010-10-15 10AM
今日为术后第三天,T:36.3℃ P:78次/分 R:20次/分 手术部位伤口敷料干燥无渗出,麻醉泵工作良好,VAS评分:1分.遵医嘱停一级护理改二级护理已下床活动。
李芳
2010-10-16 10AM
T:36.2℃ P:82次/分 R:20次/分 主诉腰部疼痛轻微,麻醉泵工作良好VAS评分:1分。遵医嘱通知患者今日出院,出院指导已完成。
李芳
第二篇:首次护理记录单 (1)
首次护理记录单
记录时间:年 月 日 时 分 责任护士签名: