首次护理记录单
姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号: 入院日期: 入院方式:□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他 职业: 民族: 住址: 联系电话:
教育程度:□文盲 □小学 □中学 □中专 □大专以上 资料来源: □患者 □家属 □朋友 □其他 日常照顾者:□自我照顾 □配偶 □父母 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他
入院诊断:
过敏史:□无 □有(过敏源:□食物,种类: □药物: □其他: ) □不明确 医疗费用支付方式:□自费 □公费医疗 □医保 □社保 □商业保险 □他人赔付 □其他:
一、护理评估
意识状态:呼之 □能应 □不应; 对答 □切题 □不切题
饮食:□自行进食 □协助进食 □经鼻胃管 □经鼻肠管 □胃肠造瘘管; 咀嚼困难: □无 □有 口腔粘膜:□完整 □溃疡 □白斑 □红肿 □其他: ; 吞咽困难: □无 □有
睡眠:□正常 □难入睡 □易醒 □早醒 □多梦 □使用辅助药物: ; 醒后疲劳感:□无 □有 排尿:□未发现异常 □尿频 □尿急 □尿痛 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他: 排便:次数: 次/天(1次/ 天); □便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘 □其他: 四肢活动:□自如 □无力 □偏瘫(□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢) □截瘫 □全瘫 □受限
自理能力:□完全自理 □完全不能自理 □部分自理: 皮肤状况:□完整 □苍白 □黄疸 □潮红 □紫绀 □干燥 □出血点 □压疮 □破损 □水肿 □皮疹
详细描述: 语言沟通:最常用语言/语种 , 语言表达:□清楚 □含糊 □失语
生活习惯:吸烟:□无 □有, 支/天; 嗜酒: □无 □有 两/天
伤口:□无 □有,部位: , 敷料:□干燥 □渗血 □渗液
造瘘:□无 □有,部位: , 类型: 造瘘口周围皮肤状况:
患者自理护理: □能 □否
留置引流管:□无 □有:部位: ,类型: ; 引流通畅: □是 □否
引流物性状: 颜色:
疼痛:□无 □有,部位: □间歇性 □持续性 程度:□轻度 □中度 □重度
性质:□刺痛 □压榨性痛 □刀割样痛 □烧灼痛 □绞痛 □胀痛 □酸痛 □其他: 主诉:
主要症状与体征:
二、住院须知
□住院须知 □物品管理 □作息 □探陪 □订餐 □介绍主管医生 □介绍主管护士 □其他: 住院告知其他内容:
三、护理重点
1、基础护理:
2、专科护理:
3、患者安全:
护理交接班重点:
提醒医生关注重点:
提醒家属照顾重点:
记录时间: 年 月 日 时 分 责任护士签名:
审核时间: 年 月 日 时 分 审核护士签名:
第二篇:首次护理记录单(外科)
首次护理记录单(外科)
记录时间: 年 月 日 时 分 责任护士签名:
审核时间: 年 月 日 时 分 审核人签名: