开封市肿瘤医院
入院患者首次护理记录单
病区＿＿床号＿ 姓名 ＿＿ 性别：男□女□ 年龄＿ 岁 民族＿ 病案号＿＿
入院时间：＿＿ 年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分 入院诊断＿＿＿＿＿＿
入院方式：急诊□ 平诊□ 步行□ 扶行□ 轮椅□ 担架□ 抱（背）入□
生命体征：T＿＿℃ P＿＿次/min R＿＿次/min BP＿＿ mmhg
护理评估：
药物过敏史：无□ 有□ 药物名称＿＿＿＿＿＿
高危既往史：无□ 高血压□ 糖尿病□ 其他＿＿＿＿＿＿
皮肤情况：完整性：正常□破损□压疮□（附压疮评估表）水肿□ 其他＿＿
颜 色：正常□ 苍白□ 发绀□ 黄染□ 其他＿＿＿＿＿
口腔粘膜：正常□ 充血□ 糜烂□ 白斑□ 其他＿＿＿＿＿
意识状态：清醒□ 嗜睡□ 意识模糊□ 昏睡□浅昏迷□深昏迷□其他＿＿
食欲情况：正常□ 增加□ 减退营养：良好□ 一般□ 不良□ 恶液质□
睡眠情况：正常□ 入睡困难□ 服镇静剂□ 易醒□ 失眠□ 睡眠时间＿＿h/d
排尿情况：正常□ 尿储留□ 尿频□ 尿疼□ 尿失禁□ 输尿管造瘘□
尿液颜色：正常异常：深黄□ 血尿□ 蛋白尿□ 乳糜尿□
排便情况：正常□ 便秘□ 腹泻□ 失禁□ 造瘘□ 黑便□ 便血□其他＿＿
情绪状态：稳定焦虑恐惧悲观其他
自理情况：完全自理□完全不能□自理部分不自理：进食□洗漱□穿衣□洗浴□如厕
危险评估：无□ 有□ 压疮□（附压疮评估表）跌倒□ 坠床 □其他＿＿安全措施＿
管道情况：无□ 有□：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
疼 痛：无□ 有□：① 部位＿＿＿＿ ② 程度＿＿＿＿③ 性质＿＿＿＿
专科情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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入院宣教：科主任□ 护士长□ 主管医生□ 责任护士□ 环境介绍□ 探视制度□
陪护制度□ 作息时间□ 查房制度□ 安全教育□ 其他＿＿＿＿＿
护理级别：特级护理□ 一级护理□ 二级护理□ 三级护理□
饮 食：普 食□ 半流禁食□ 特殊饮食□
治疗原则及护理措施：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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记录时间：＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分 记录人：护士长
20##年六月份终末质量检查结果汇总
第二篇：首次护理记录单 (1)
首次护理记录单
记录时间：年 月 日 时 分 责任护士签名：