自 贡 市 第 五 人 民 医 院

入院评估及首次护理记录单

记录时间:20xx年01月07日10时50分

科室:老二病区 床号:22 住院号:14010789 姓名:马 * * 性别:男 年龄:88岁

职业:退休 婚姻:已婚 文化程度:初中 民族:汉族 入院时间:20xx年01月07日09时54分

入院方式:■平诊 □急诊 入院形式: ■步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他

联系人:周 * * 关系:配偶 电话:

入院诊断:血管性痴呆

药物过敏史:■无 □不详 □有 （ ）

病人一般状况:体温36.5℃ 脉搏:95次/分 呼吸:20次/分 血压:107/57mmHg

神志:■清醒 □嗜睡 □意识模糊 □浅昏迷 □深昏迷 情绪:□正常 □紧张 ■焦虑 □恐惧 □其他

沟通能力:■良好 □困难 （ ）

自理能力:□良好 ■下降\缺陷 （ 需人协助料理个人生活 ）

皮肤状况:■正常 □异常 （ ）

饮食:■正常 □异常 （ ） 睡眠: □正常 ■异常 （ ）

排泄: 大便■正常 □异常（ ） 小便:■正常 □异常 （ ）

活动:■正常 □异常 （ ）

入院介绍/指导:■病室环境 ■医护人员 ■探视制度 ■膳食安排 ■离院须知 ■安全宣教

■特别指导:贵重物品自行保管，防跌倒，防走失

专科护理评估、处置:

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第二篇：入院护理评估记录单

固镇县人民医院

入院护理评估记录单

姓名性别

一、一般资料

家庭社会情况： 文化程度 联系人及电话 入院日期

入院方式：步行 轮椅 平车 抱入 其他

入院诊断

二、护理评估

神 志：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆

语言能力：正常 沟通障碍 失语

视 力：正常 异常：

听 力：正常 异常：

口腔黏膜：完整 破损 其他 义齿：无 有

皮 肤：完整 不完整（见压疮风险评估单）

排泄情况：小便：正常 失禁 尿频 血尿 蛋白尿 尿潴留 保留尿管 人工瘘管 其他

大便：正常 失禁 腹泻 便秘 便血 肠造瘘 其他 情绪状态：稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他

自理能力：完全自理 部分依赖 完全依赖 （见跌倒坠床风险评估单）

生活习惯：吸烟：否 是 饮酒：否 是

饮食习惯：咸、甜、辛辣、油腻、清淡、其他

睡眠：正常、多梦、易醒，每日睡眠 小时；药物辅助睡眠：无、有

既 往 史：高血压 心脏病 糖尿病 脑血管病 手术史 精神病 其他

过 敏 史：无 有：药物 食物 其他

三、入院宣教：

宣教：自我介绍 床位医生 责任护士 病区环境 病房制度 探视规定及时间

膳食安排 心理疏导

护士签名：