邢台市xxx医院
出院记录
(一式两份,一份交病人或亲属收执、一份入病案) 病案号:xxxxxx 姓名:xxx 性别:x 年龄:xx 职业;xx 科别:xxxx病区
入院时间:xxxxxxxx
出院时间:xxxxxxxx 共住院:xxx天
入院情况:主因间断性胸闷伴恶心、呕吐1月余,加重5天入院,既往患“冠心病”病史20年,“高血压病”10年,“糖尿病”5年。症见胸闷,头晕,气短,两腿无力,恶心,呕吐,口苦,腰痛,寐可,小便调,大便干。查体:T:36℃P:72次/分R:19次/分BP:140/80mmHg唇无紫绀,舌淡胖,色暗,苔黄厚,脉滑数重按无力。双肺底未闻及干、湿性啰音。心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛;辅助检查:心电图:窦性心律,下壁供血不足。
入院诊断:中医:胸痹
痰湿中阻夹虚
西医:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病——心肌供血不足2、原发性高血压病2级 极高危3、2型糖尿病
诊疗经过:入院后西医予扩冠、控制血压、降低心肌耗氧量、降血脂稳定斑块、抑制血小板聚集治疗,中医立法益气健脾、祛湿化浊,兼用活血化瘀药物治疗。口服汤药与静脉用药相结合,辅以中药硬膏贴敷、针刺、艾灸疗法以缓解症状。治疗后症状明显缓解。
出院诊断:中医:胸痹
痰湿中阻夹虚
西医:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病--心肌供血不足2、原发性高血
压病2级 极高危3、2型糖尿病
出院情况:患者诉胸闷伴恶心、呕吐明显缓解,头晕,气短,两腿无力,口苦,腰痛,眠可,大便正常。查体:T:36.3℃P:75次/分R:17次/分BP:135/85mmHg唇无紫绀,舌淡胖,色暗,苔薄黄,脉滑。双肺底未闻及干、湿性啰音。心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛;复查心电图:窦性心律,下壁供血不足较来时改善。
出院医嘱:1.节饮食、畅情志、慎起居、摄寒暖。2.规律服用口服药:单硝酸异山梨酯片20mg日2次口服,硝苯地平缓释片Ⅱ20mg日1次口服,酒石酸美托洛尔片25mg日2次口服,辛伐他汀片10mg日1次口服,速效救心丸10粒日3次口服。3.定期监测血糖变化。4.不适随诊。
住院医师签名:xxx 主治医师签字:xxx
第二篇:外科出院记录模板
姓名:毛玉平 性别:男 年龄:49岁 职业:居民
入院日期:20##-07-27
出院日期:20##-09-26
共住院:61天
入院时情况:患者因“肛周红肿、疼痛、流脓12天”入院,入院时T T:36.6 P:70次/分 R:20次/分 BP:100/60mmHg,急性痛苦病容,发育正常,营养中等,神志清楚,步入病房,自主体位,查体合作。全身皮肤温湿度适中,无黄染、瘀斑、瘀点、蜘蛛痣及杵状指趾。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺腹(—)。查:肛门右侧臀部弥漫性肿大,9点位距肛缘约5cm有一小口,有脓液溢出。辅助检查:血常规:WBC:11.7×109/L,GR%:81.4%,LY:36.4%,随机血糖:5.4mmol/L,BT:1min,CT:2min。
入院诊断:1、肛周脓肿;2、肛瘘
住院后治疗情况:入院后经检查明确诊断后于20##年07月27日11:00在骶管麻醉下行第一次肛周脓肿切开引流术,肛瘘切开引流术,肛门皮下注射美兰神经阻滞术,于20##年09月01日10:20再次在骶管麻醉下行第二次肛周脓肿切开引流术,肛瘘切开引流术,肛门皮下注射美兰神经阻滞术术后给予抗炎、止血、换药等对症支持治疗。
出院情况:经治疗后,患者出院时一般情况可,神清,精神可,饮食睡眠可,大便通畅,小便正常。便后出血、疼痛症状已消失。查:伤口敷料干燥,伤口稍肿胀,无出血及脓性分泌物,余无特殊不适,经请示上级医师后同意于今日治愈出院。
出院诊断:1、肛周脓肿;2、肛瘘
出院医嘱:1、保持大便通畅、忌久蹲厕所
2、本院门诊随访
医生: