姓 名：陈×× 性别：男 年龄： 岁 职业： 婚姻状况：
入院日期：20##-08-31 出院日期： 20##-09-10 住院天数：10天
X线号： CT号： MIR号： 病检号： B超号：
入院时情况（重要病史、体征、检查结果）
（包括主诉、简要病史、主要的体格检查、重要的辅助检查结果）
入院诊断：
诊疗经过：
（简要的诊断经过；主要的治疗用药名称、疗程、用量等，特殊药物或放射治疗，尤其要注明药名、总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；手术患者应注明手术日期、手术名称、方式及病理检查结果等；治疗过程中出现的并发症或不良反应，诊治还存在什么问题均需说明等）
出院诊断：1、诊断Ⅰ
2、诊断Ⅱ
3、诊断Ⅲ
4、……
出院情况：
（病人自觉症状，出院时的症状、体征及辅助检查结果，手术病人要说明伤口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线等情况）
出院医嘱：继续治疗（药物、剂量、用法、疗程期限），休息期限，复诊时限，注意事项。
1、
2、
3、
医师签名： ／
200 年 月 日
书写说明
1、 出院记录由经管医师书写，责任医师签名。
2、 单击“视图”，选择“页眉和页脚”，修改页眉栏中的“姓名”和“住院号”；然后单击“关闭”退出页眉栏的修改；
3、 页脚“第几页”自动生成，书写者不必修改；
4、 正文字体：宋体，字号：小四号，行距：24.8磅。
5、 黑色字体部分为格式内容，红色内容部分为说明内容。书写时删除红色内容部分的说明内容，输入正确的书写内容。输入内容一律为黑色字体。
6、 医师签名：责任医师签名应在“/”的左侧。
第二篇：入院记录书写模板[1]
入院记录
姓 名：××× 住院号：000000
姓 名： 出生地：
性 别： 职 业：
年 龄： 入院日期：2009-08-21，08：09
民 族： 采史日期：2009-08-21，08：35
婚 姻： 病史陈述者： 关系：
工作单位或住址： 电话：
主 诉 （本次患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间）
现 病 史 （包括发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及
结果、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料、一般情况等内容。）
既 往 史 （包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血
史和药物过敏史等）
个 人 史 （记录出生地及居留地、生活习惯及嗜好、职业和工作条件、冶游史） 婚 姻 史 （记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、家庭关系是否和谐等）
月 经 史 （女性患者必须记录，男性患者删除此项内容。月经史记录格式：初潮年龄，行
经期日数/月经周期日数，末次月经日期或绝经年龄或绝经日期，并记录经量、
颜色，有无血块、痛经、白带情况等）
生 育 史 （记录成年女性妊娠次数，分娩次数，格式：G0P0，并记录早产数、流产或人流
数、死产数，难产及病情等内容）
家 族 史 （包括父母、兄弟、姊妹、配偶和子女的健康情况，有无传染病、遗传病或与患
者类似的疾病，如死亡者，应说明死因和日期。对家族遗传性疾病需问明两系Ⅲ
级亲属的健康和疾病情况。）
病史真实性确认： 患方签名： 与患者关系：
体格检查
T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 Bp: / mmHg
一般情况（发育、营养、神志、体位、面容与表情），皮肤、黏膜，淋巴结，
头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝脏、胆囊、
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入院记录
姓 名：××× 住院号：000000
肾脏、脾脏、膀胱），肛门直肠，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
专科情况
辅助检查
2009-08-21 腹部B超（检查的医疗机构名称） 结果
初步诊断：1、幽门梗阻
胃癌？
胃多发性溃疡？
2、直肠包块性质待查
医师签名： /
20××年××月××日
书写说明
1、 书写资格：在本院注册的执业医师（含本院医师、规培医师、研究生）和进修医师均可书写入院记录。实习医师（含七年制研究生实习医师）不得书写入记录。
2、 单击“视图”，选择“页眉和页脚”，修改页眉栏中的“姓名”和“住院号”；然后单击“关闭”退出页眉栏的修改；
3、 页脚“第几页共几页”自动生成，书写者不必修改；
4、 正文字体：宋体，字号：小四号，行距：24.8磅。
5、 黑色内容部分为格式内容，红色内容部分为说明内容。书写时删除红色内容部分的说明内容，输入正确的书写内容。输入内容一律为黑色字体。
6、 一般项目：依次输入一般项目内容，输入完毕，调整“出生地”、“职业”、“入院日期”、“采史日期”、“病史陈述者”的位置，保持左边对齐。
7、 病史真实性确认部分由患者或家属手工填写并签名，签名者非患者本人时应注明签名者与患者的关系，如“夫妻”、“父子”。
8、 医师签名：凡未在本院注册的规培医师、研究生实习医师、试用期医务人员和来我
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入院记录
姓 名：××× 住院号：000000 院进修的执业助理医师书写的入院记录均需本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名（签名时应签在“/”的左侧。
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