24小时内出入院记录 姓名: 性别: 年龄: 职业: 住院病历号:
入院时间 年 月 日 时 分 出院时间 年 月 日 时 分 主诉:
入院诊断:
入院情况及诊疗经过:
出院情况(注明24小时内出院的原因):
出院诊断:
出院医嘱:
医师签名:
年 月 日 时 分
第二篇:24小时内入出院记录模板
24小时内入院出院记录
科室:
姓名:
性别:
年龄:
民族:
出生地:
主诉:
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:
出院情况:
出院诊断:
出院医嘱:
病区: 主治医师:床号: 住院号: 职业: 婚况: 入院时间:2013-03-21,15:00 记录时间:2013-03-21,18:30 出院时间:2013-04-11,09:00 住院医师:
24小时入出院(死亡)记录书写说明
一、.书写原则:
①入院不超过8小时的出院患者,可仅书写24小时内入出院记录;
②超过8小时而未超过24小时出院患者,则须同时具有首程及24小时内入出院记录;
③如入院超过8小时而未超过24小时,但未知患者24小时内出院并已书写了首程及
入院记录的,则需完善入院记录、首程及出院记录。
二、书写要求:
1、主诉:患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
2、入院情况:①简要介绍起病情况;
②入院时症状、体征、辅助检查结果;
③有伴随症状的也应书写。
3、入院诊断: 主次分明。
4、诊疗经过:应按时间顺序记录病情的改变,与本病有关的重要检查结果及所接受的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、用法等),及其使用时间、效果。
5、出院情况:出院时症状、体征、实验室检查结果。
6、出院医嘱: ①下一步治疗要求;
②出院带药及用法
③复查及随诊情况。
三、24小时入院死亡记录补充说明:
1、死亡原因:所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤,以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况。
2、死亡诊断:①包括与死亡有关的直接死因(甲)、中介死因(乙)与原死因(丙)。因果关系是:丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。
②为对死亡有重要影响的疾病或状况,但是在因果关系上并不会导致第一部份的原死因。
3、尸体处理:家属自行处理,是否拒绝尸体解剖?必须要有患方签字并住注明与死者关系。
4、参加抢救人员:要求名字及职称、职务。