术前讨论记录（另页书写）

患者： 性别 ： 年龄 ： 床号： 病案号：

入院时间 ： 术前诊断： 拟实施手术：

讨论时间： 讨论内容：

参加人员：（由高到低职务排列）

主持人 ：

医师 ：（ 各级医师讨论内容发言）

：（主持人小结意见：包括讨论内容的术前准备、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、具体讨论意见及主持人小结意见，记录者签名，记录者必须对负责的上级医师并签名）

年 月 日 签名：∕

术后病程记录（另页书写与术前病程记录分页）

患者： 性别 ： 年龄： 手术时间：

麻醉方式 ： 实施手术名称： 术中诊断 ：

手术简要经过：

术后处理措施：

术后注意观察事项：

签名：

讨论（会诊）记录（疑难病例，确诊困难疗效不确切，

死亡病例。另页书写）

患者： 性别： 年龄： 科别： 床号： 病案号： 入院诊断：

讨论时间 ： 讨论地点 ： 讨论内容：

参加人员：（职称由高到低）

主持人：（医务科长或主任）

经治医师汇报病例：（职称由低到高）

医务科长或主任（做讨论内容总结）

签名： ∕

胸穿（腰 腹 骨穿等各种有创操作技术等）记录

时间： 地点： 目的： 术者： 助手：

操作过程：

签名：

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日 交(接)班记录（接着病程记录写） 阶段小结 （接着病程记录写） 转科（转入）记录（接着病程记录写） 抢救记录（接着病程记录写）

第二篇：术前讨论记录示例

2010-03-12,11:00

讨论时间：2010-03-12,09:00

讨论地点：胃肠外科医师办公室

主持人：李XX主任医师

参加人员：刘XX主任医师、郭XX主任医师、靖XX副主任医师、李XX主治医师、王XX住院医师、朱XX进修医师。

讨论内容：

王XX住院医师：汇报病例（略）。

李XX主治医师：患者中年女性，病史较为典型，肛诊可触及直肠质硬肿物，影像学检查发现直肠占位，结肠镜发现距肛门8~12cm直肠见一肿物，占据1/3管腔，表面糜烂，溃疡形成，质脆，病理示直肠腺癌，诊断明确，患者也未发现手术禁忌症。根据肿瘤距肛缘的位置，手术保留肛门的可能性较大，目前患者已进行充分的手术前准备，手术方式拟行低位直肠前切除术。

靖XX副主任医师：全直肠系膜切除术可明显降低局部复发率。近年来保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术可更好地提高生活质量，较好保留患者的泌尿功能和性功能。该患者术前检查显示无明显肿瘤外侵及淋巴结转移征象，且距肛缘5cm以内的肿瘤在临床上才会有显著的侧方淋巴结转移，因此，术中行扩大的盆腔侧方淋巴结清扫的可能性较小。患者肿瘤距肛缘约7cm，需应用双吻合器技术行低位直肠前切除手术，但因肿瘤位置较低，行低位直肠前切除手术后，其吻合口漏的几率增大，需向家属讲明。

刘XX主任医师：同意以上医师的意见，全直肠系膜切除术的手术原则是切除直肠和完整的直肠系膜组织，术中应于直视下用电刀在骶前筋膜的脏层与壁层之间的锐性游离，注意保证两层筋膜间的完整性，可有效减少出血，获得良好清晰的术野，并较好的保护盆腔自助神经。关于扩大的盆腔侧方淋巴结清扫术理论上可彻底清除侧方淋巴结的转移通路，降低局部复发率，但是临床上并未获得充分的循证医学证据。

郭XX主任医师：同意以上医师的意见，自Heald提出全直肠系膜切除术以来，已成为直肠癌手术治疗的金标准，显著降低了患者的局部复发率。术中注意保护盆腔自主神经，避免泌尿功能和性功能障碍的发生，必要时可行直肠成形术改善患者排便功能，提高患者术后的生活质量。患者CT检查示肠壁局部增厚，未侵及周围组织，无明显淋巴结转移迹象，根据Theni的报道，可初步判断其术前放射学分期为Ⅱ期，若应用内镜超声技术则可更准确显示肿瘤侵犯层次。

李XX主任医师：同意以上医师的意见，患者术前检查尽管较为充分，显示肿瘤主要为局部浸润，未发生远处转移，但存在腹腔及肝脏微小转移的可能，术中应仔细探查，并根据术中发现的情况调整手术方式。若术中发现肝脏转移，肝转移灶能够一期切除，则可同时实施肝转移灶切除术，因为循证医学证据表明切除直肠肿瘤的同时切除肝脏转移灶可明显提高患者的生存率，但同时手术并发症的发生率也有所上升。若术中发现肿瘤较大、明显外侵或肿瘤远端游离不充分则宜行经腹会阴联合切除术；若肿瘤已广泛腹腔内转移，则只能实施姑息性手术，大家意见基本统一，决定如下：

患者诊断明确，术前准备已较为充分，有手术指征，无明显手术禁忌，根据讨论意见拟实施低位直肠前切除术，并根据术中探查情况调整术式。手术安排在3月13日8点进行，由靖XX副主任医师为手术者。

李XX/王XX