蒙自市人民医院
手术前讨论记录记录者签名:
第二篇:妇产科子宫肌瘤术前讨论记录 文档 (2)
余 干 县 南 方 医 院
术前讨论记录
姓名:万梅莲 性别:女 年龄:46岁,科别:妇科 床号:5床
讨论时间20xx年87月1日16:30,主持者:吴水英 记录者:吴水英
参加人员(姓名,职称,或职务):
吴水英:主治医师
张芬太:副主任医师
何日和:副主任医师
讨论记录(术前诊断及依据,手术指征,有无手术禁忌,术前准备,手术及麻醉方式的选择,术中,术后可能出现的意外情况及防范措施):
手术指征:子宫肌瘤
手术方案:硬膜外麻醉下行子子宫肌瘤剥离术
术前准备:1.常规化验检查
2.向家属交代病情
3头孢曲松钠皮试,禁食,导尿等
吴水英主治医师:患者万梅莲,女,46岁,因“月经周期缩短,经期延长半年”于2012-8-1-9:00入院,平素月经尚规则,5-8/28-30天,量中等,伴少许血块及痛经。半年前开始出现月经量增多伴淋漓不尽,继而月经周期缩短,月经经期延长,每次月经提前10余天,行经7-8天经量多,末次月经2012-7-20,末次月经2012-7-20于20xx年7月2日到县人民医院体检B超发现子宫肌瘤,曾在当地医院治疗,具体用药不详,效果欠佳,今日特来我院就诊,经相关检查B超示:子宫肌瘤,门诊拟“子宫肌瘤”收入院。患者近日来精神一般,饮食正常,睡眠尚可,大小便正常,体重无明显改变。查体:T37C,P74次/分,R20次/分,血压100/60mmHg,神志清楚,精神尚好,发育正常,心肺肝脾无异常。腹软,下腹部无轻压痛无反跳痛,脊柱成生理性弯曲,四肢活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。阴道通畅,粘膜色红,皱襞正常,无异味,外阴:发育正常,无溃烂,已婚已产式,阴毛呈女性分布;宫颈:表面无糜烂、肥大。宫体:前位,足月儿头大小,质硬,表面未及结节状凸起,活动度尚可;双附件未见明显异常。入院诊断为:子宫肌瘤
何日和副主任医师:同意主治医师诊断。目前诊断:子宫肌瘤。患者无手术禁忌症,准备明日在硬膜外麻醉下行子宫肌瘤剥离术,告知患者及家属手术风险、术中可能出现的意外情况改变术式及并发症等,做好围手术期用药、清洁阴道,术中要注意有无腹腔粘连,保护好周围脏器,以免损伤,保护好腹部切口,以免污染。。
张芬太副主任医师:患者万梅莲莲,无手术禁忌症。术中注意选择好腹部切口,宜选择下腹正中纵切口,以利于下腹切口愈合。告知患者及家属手术风险、术中可能改变术式及并发症等,做好医患沟通,取得患者及家属的理解与配合。