疑难典型病例讨论记录

时间: 2006/07/15 地点:十四区医师办公室 主持人:潘主任医师

参加人员: 潘医师。

记录:

患者姓名：吴有 性别：男 年龄：61岁 住院号：126156 床号：18床

病史摘要

患者男，61岁，主诉 “ 左肩背部持续性疼痛两月， CT 发现左肺尖部占位一月余 ” 入院。患者 2 月前无明显诱因出现左侧肩部及腋窝下疼痛，伴左侧胸背部相邻部位疼痛，疼痛为持续性，并向左前臂及手掌传导，患侧上肢活动无明显受限，无肌力减退，无充血水肿。自述患侧面部无汗，但无患侧眼睑下垂及视物模糊。无发热、咳嗽、咳痰、咯血，无胸闷、憋气、呼吸困难以及心悸等症状。一月前患者于我院门诊行胸部 X-ray 及 CT 检查发现左肺尖部占位，大小约 4cm × 6cm ，临床诊断：左肺尖部癌。已行局部放疗 20 次，总剂量 40Gy 。一周前复查胸部 CT 示：左肺尖占位较前明显缩小。此次为进一步行手术治疗收入我院。患者自发病以来，一般情况可，饮食睡眠良好，二便正常，体重无明显减轻。入院查体：生命体征平稳，皮肤粘膜无黄染、无苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大；心、腹未见异常；双上肢肌力、感觉正常； 颈静脉无怒张，头面部无水肿，双侧锁骨上淋巴结未触及肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙无明显增宽，双侧呼吸运动均匀一致。胸壁静脉无曲张，双侧语颤对称，未及胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双侧肺下界于锁骨中线第 6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下角线第 10 肋间。双肺呼吸音粗，左上肺呼吸音稍弱，未闻及干罗音及胸膜摩擦音。无副癌综合症，未见杵状指、 Cushing 征、肌无力及肺性骨关节病等。入院诊断：左肺尖部癌。 入院后完善各项辅助检查，血、尿、便常规正常。肝肾功能正常。肿瘤标志物检测： CEA 、 NSE 、 CYFRA211 、 CA125 、 CA19-9 均在正常范围。心电图：窦性心律，大致正常。胸部 CT 报告（见图 1 ）：左肺上叶尖后段软组织影，直径约 20mm ，与两月前 CT 片比较有明显缩小，肿物与周围胸膜界限不清，可见毛刺及分叶， CT 值 30-60Hu ， 5 、 6 区可见多发小淋巴结影。心影及大血管未见异常。印象：左侧 Pancoast 瘤。纤维支气管镜检查、头颅 CT 、全身骨扫描以及腹部 B 超检查未见异常。肺功能检查示： FEV1 3.24L ， FEV1% 143% ， MVV% 134% ， DLCO% 99% ，通气及弥散功能正常。

骆实习医师：汇报病史（如病史摘要）

何荣琦主治医师：患者为老年男性， 2 月前无明显诱因出现左侧肩部及腋窝下疼痛，伴左侧胸背部相邻部位疼痛，疼痛为持续性，并向左前臂及手掌传导，患侧上肢活动无明显受限，无肌力减退，无充血水肿。自述患侧面部无汗，但无患侧眼睑下垂及视物模糊。一月前患者于我院门诊行胸部 X-ray 及 CT 检查发现左肺尖部占位，大小约 4cm × 6cm ，临床诊断：左肺尖部癌。已行局部放疗 20 次，总剂量 40Gy 。一周前复查胸部 CT 示：左肺尖占位较前明显缩小。入院查体一般情况可，生命体征平稳，左肺上叶呼吸音稍弱，余未见明显异常，血尿便常规检查、肿瘤标记物及生化检查未见异常，心电图检查正常，纤维支气管镜检查、头颅 CT 、全身骨扫描以及腹部 B 超检查未见异常，肺功能检查正常。目前患者诊断基本明确，无手术禁忌征，应手术切除病变。请问一下实习同学，本病有哪些手术禁忌症？

黄实习医师：晚期、远处转移为手术禁忌症。 讨论记录

庄副主任医师：同意何医师的意见，该患者临床症状以及影像学表现比较典型，肺上沟瘤诊断成立。目前肺上沟瘤的标准治疗为术前放疗联合手术切除。近几十年来的临床经验证实经过联合方案治疗后肺上沟瘤常可获得长期生存（ 5 年生存率约为 30 ％～ 34 ％），个别病例甚至能够治愈。但对于椎体、臂丛神经和锁骨下血管广泛受侵，纵隔淋巴结转移以及远处转移的病例，则为手术禁忌证。术前放疗加扩大切除联合应用的实施方法是先给予 35 ～ 40Gy 的放疗剂量，放疗范围包括肿瘤、局部胸壁和上纵隔， 2 ～ 3 周后如未发现远处转移，再施行扩大手术切除。术前放疗的目的在于缩小肿瘤范围，抑制肿瘤生长，以便更加彻底的切除肿瘤。之所以采用半量放疗剂量而不使用全量放疗，主要原因在于破坏肿瘤周边的癌细胞，使手术时可能播散的癌细胞缺乏再生的能力，在减少播散危险的同时又不损伤用于修复的正常组织，从而减少放疗和手术的合并症和危险性。结合该患者，目前已完成术前放疗后两周余，效果明显，身体状态良好，完善术前各项检查，无手术禁忌征，应尽早行扩大的手术切除，术后根据病理类型决定进一步化疗方案。

潘主任医师：同意两位医师的意见。需要补充的是，由于肺上沟瘤属于周围型肺癌，要取得其病理学诊断相对困难。纤维支气管镜检查往往难以发现肿瘤并取得活检，文献报道痰找瘤细胞的阳性率也很低。不过由于其临床症状的典型性，对于可能手术的患者， 并不强调术前一定要取得病理学诊断的必要性。在治疗方面，目前的研究显示肺上沟瘤的最佳治疗模式仍是以术前放疗加手术切除为主。术前给予半量放疗，可减少肿瘤的局部复发，降低术中肿瘤细胞播散的几率，与单纯放疗或单纯手术或术后放疗相比较，生存率有明显提高。不过，在肺上沟瘤综合治疗的方式上目前也存在较大的争论。除了术前放疗联合手术的方式外，有学者主张高剂量的单纯放疗，有学者主张术前术后放射治疗的“三明治”方式，有学者主张单纯的术后放疗，也有学者提出术前放疗加术中后装治疗，方法和观点很多，但以第一种治疗方式（术前放疗联合手术）报告最多。由于以往的各种研究资料均为回顾性的资料积累分析，结论缺乏说服力，究竟哪种治疗模式更好，尚需更多的前瞻性随机对照研究加以证实。值得欣慰的是， 2000 年美国的 Kraut 等报告了肺上沟瘤综合治疗的第一个多中心前瞻性研究，方案设计为对于可能手术的肺上沟瘤患者，先接受两个周期的放化疗，具体剂量为顺铂 50mg/m 2 ， d1 ， d8 ， d29 ， d36 ；足叶乙甙 50mg/m 2 ， d1-5 ， d29-33 ；化疗期间同时接受 45Gy 的放疗。肿瘤无进展的患者 3 － 5 周后接受手术治疗，术后再接受两个周期的同样剂量 EP 方案。总共 111 例患者进入研究， 83 例接受手术，其中病理学完全切除 75 例（ 90 ％）， 28 例为病理学完全缓解（ 34 ％），全组 3 年无瘤生存率达 60 ％。鉴于 Kraut 等的研究所取得的良好效果，术前放化疗联合手术及术后化疗的治疗模式，有可能取代术前放疗模式成为肺上沟瘤新的治疗标准方案。

全体实习同学：感谢老帅们的传授指导，对于肺尖部肿瘤的诊治我们又有了进一步的认识。

第二篇：疑难危重病讨论记录

《疑难、危重病例讨论记录本》

目   录

第一部分：疑难、危重病例讨论制度

第二部分：危重患者抢救制度

第三部分：疑难、危重病例讨论书写规范

第四部分：疑难、危重病例讨论记录（见附件）

第一部分 疑难危重病例讨论制度

1、    疑难危重病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者；疑难危重病人是指住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。
2、遇门诊疑难病例，应当由主治医师以上进行诊察。必要时，组织有关专家进行讨论。
3、遇住院疑难危重病例，由科室主任或副主任医师以上主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
4、疑难危重病例讨论，可以一科举行，也可以多科联合举行.
5、疑难危重病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。
6、科内疑难危重病例讨论由主治科室的主任或副主任医师以上主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。
7、疑难危重病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，科主任或主持人签字后，归入病历。
8、院级疑难危重病例讨论由主治科室的主任向医务科提出申请，将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科，由医务科根据具体情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时分管院长参加。

第二部分：危重患者抢救制度

1、重危患者的抢救工作，一般由科主任、主任（副）医师负责组织并主持抢救工作。科主任或主任（副）医师不在时，由上一级职称的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或主任（副）医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，服从主持抢救医师的医嘱，若对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。

4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5、严格执行交接班制度的查对制度、日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

6、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

8、被邀请的专家（院内）必须在10分钟内赶到抢救现场。

9、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

10、抢救工作期间，药房、检验，放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤科室保证水、电、气等供应。

11、抢救记录应在抢救完后6小时内如实补记并注明，字迹要清晰，不得涂、刮、粘贴，记录内容要扼要、完整、准确。

12、因病情需要，而我院设备技术条件限制（病情允许的条件下）须转院者，报医务科，并尽快与患者或家属沟通，通报病情，征得家属同意签字后可转院。

第三部分：疑难、危重病例讨论书写规范

1、    一般项目：讨论日期、住院号、床号、姓名、性别、年龄、初步诊断、主持人（专业技术职称）、参加人员、记录者签名等。

2、    医师汇报病史摘要：入院时间，主诉，简要病史，住院经过，病情演变及重要阳性、阴性检查结果以及诊疗情况。

3、    主治医师发言：围绕主症阐明从发病到住院期间发生发展演变的过程，治疗情况及治疗效果以及诊断治疗中存在的疑难问题。

4、    主任（副主任医师发言）：根据病史及检查，结合以往临床经验和文献资料对病人的病情更深入进行分析。

5、    科主任总结发言并综合分析，提出下一步的诊疗计划及治疗方案。

第四部：疑难、危重病例讨论记录

记录者：