2010-03-19,14:00

讨论日期：2010-03-19,10:00

主持人：赵XX主任医师

参加人员：王XX副主任医师，张XX主治医师，住院医师陈XX，刘XX，郑XX，进修医师李XX和实习医师多名。

讨论意见：

刘XX住院医师：患者赵XX，女，65岁，退休教师。患“胆石症”手术后7天，因高人3天、昏迷1天于2010-03-17,8:00入院。

患者右上腹反复交通发作，伴寒战、发热10余年，近复发并加重9天，与20xx年3月10日住当地县医院，诊为“胆石症”、“慢性胆囊炎”。入院后第2天在硬模外麻醉下行胆囊切除术。术中自胆囊内取出蚕豆大结石3块，肝、胆管内未发现异常。术前曾化验血糖

6.7mmol/L，尿糖（—）。术后第5天因受凉出现鼻塞、咽痛，持续高烧达40 oC，并咳嗽及咳少量黄痰。患者恶心，频繁呕吐，呕出物为黄色液体。虽用抗生素但未见好转。近两天呼吸急促，精神萎靡，于昨日下午逐渐进入昏迷状态而转来我院。患者手术后即静脉点滴高渗葡萄糖及盐水，近4~5天尿量较前明显增多，每日2000~2500ml。患者既往无多饮、多尿史。 体格检查：T39 oC，P 110次/分，R 26次/分，BP 90/60mmHg。昏迷，发育正常，营养良好，肥胖。皮肤黏膜干燥，弹性差。眼球稍凹陷，两侧瞳孔等大，对光反射迟钝。两侧鼻唇沟对称。颈无强直，气管居中。两肺下部可闻及中、小水泡音。心界不大，各瓣膜区未闻及杂音，A2>P2。腹平软，右上腹手术切口愈合良好，全腹无压痛，肝在肋下2cm，剑突下4cm，质软，脾肋下未触及。压眶及刺激四肢有疼痛反应，肱二头、三头肌反射减弱，巴彬斯基征（+）。眼底检查显示微血管扩张，无水肿及出血。

实验室检查：WBC16*109 /L，N 0.90，L 0.10 ，血钾4mmol/L，血钠 150mmol/L，CO2CP16mmol/L，血糖34.4mmol/L，BUN 14.3 mmol/L，肝功能正常，尿糖（++++），酮体（+），尿蛋白（+），管型少许，脑脊液检查无异常。

（以上病历报告部分内容，记录时可省略）。

郑XX住院医师：患者临床表现的特点是：

1. 老年女性，肥胖。

2. 有感染的表现。

3. 血糖低，有脱水表现。

4. 血糖很高，尿糖（++++），酮体（+）。

5. 有高血钠和氮质血症。

6. 昏迷。根据发热、咳嗽、咳黄痰，双肺下部有湿啰音，白细胞总数和中性粒细

胞的增高，尽管患者因昏迷而未做胸片，但可以肯定有肺部感染。至于昏迷的

原因很多，最常见的有脑血管病、肝昏迷、中毒性脑病、糖尿病酮症酸中毒、

尿毒症等、我认为是糖尿病并发高渗性昏迷的可能性大，但也不能排除糖尿病

并发酮症酸中毒和尿毒症所引起的昏迷。

张XX主治医师：患者为老年肥胖女性，很可能为2型糖尿病。手术前空腹血糖已偏高，尽管未作糖耐量检查，让人不能完全排除。在手术创伤的基础上，术后又输注大量高渗葡萄糖，胰岛素相对不足，使糖代谢发生紊乱而诱发高渗性昏迷。根据患者血钠、钾、血糖和尿素氮的浓度，经计算血浆渗透压为356mmol/I，而尿酮体仅（+）。高渗性非酮症性糖尿病昏迷的诊断能成立。这种患者血液中胰岛素浓度并不一定很低，脂肪代谢紊乱也较轻，所以酮体生成较少，导致肾功能减退，引起血尿素氮升高。

王XX副主任医师：我同意以上两位医师的分析。高渗性昏迷应与其他原因引起的昏迷鉴别。该患者可以排除以下几种昏迷：

1. 脑血管意外引起的昏迷：这种昏迷常有高血压史、偏瘫、眼底和脑脊液改变。

而高渗性昏迷的特点是血糖和尿糖都很高，血糖33.3mmlo/L以上，血液呈高渗状态，而尿和血中酮体不一定很高。该患者符合高渗性昏迷。

2. 尿毒症昏迷：应有肾脏病和高血压史。此患者虽也有肾功能减退和尿常规异常，

主要是由于高渗性昏迷所引起，而非原发性肾病的表现。

3. 肝昏迷：应有慢性肝病史个肝功能不同程度的损害，而该患者肝功能正常，虽

有肝肿大，但手术中未发现肝硬变，脾也不大，可以排除肝昏迷。

4. 中毒性脑病及脑膜炎也可引起昏迷，但除高热外其他表现都不支持。

赵XX主任医师：同意以上各位医师的发言，该患者的诊断是：

1. 高渗性非酮症性糖尿病昏迷

2. 急性肺部感染。

3. 胆石症（手术后）。对患者的处理应主要以下几点：

a) 每2~4小时查血糖一次，每日查血钠、钾、氯、CO2CP及BUN一次。 b) 胰岛素用小剂量为宜，这样可以防止血糖急骤下降。

c) 纠正水、电解质紊乱及酸中毒。

1. 补液可是当输注低渗液，如0.45%氯化钠，但应警惕可能诱发脑水肿

及血管内溶血；

2. 注意补钾；

3. 患者CO2CP16mmol，可暂时不补碱，在纠正代谢紊乱过程中，代谢

性酸中毒会得到改善和纠正；

4. 如果血糖低于16.7mmol/L时，可应用5%葡萄糖液并加入胰岛素。

4. 选用有效抗生素控制感染。

5. 严密观察病情，以防止发生脑水肿及休克等并发症。

第二篇：20疑难重危病例讨论记录的基本要求

第八节

疑难重危病例讨论记录基本要求

对于涉及多器官、多学科的疑难病例；根据初步临床诊断制定的治疗方案，在执行过程中遇到困难或发生并发症、合并症、医疗意外者；虽诊断明确但病情危重，诊治上棘手者；高龄老人集多种疾病于一身，需相关学科协助者；大型抢救病例和罕见病例均需组织疑难重危的病例讨论会，对于涉及多学科及罕见病例讨论后一周提出病例摘要，做好会后准备。

讨论会记录的基本要求：

一、讨论时间：年、月、日、时、分

二、讨论地点

三、主持人：姓名、职务（或职称）

四、参加人员：人数、具体姓名、职称

五、记录人：姓名、职称

六、议程

（一）主持人宣布开会，说明本例讨论的内容及目的。

（二）主管住院医师（或主治医师）报告病历摘要：

1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期

2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史

3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。

4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。

5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题

6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？

（三）上级医师对于本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出

问题的初步解决办法或诊治意见。

（四）与会人员共同阅读相关资料如X光片，超声片，并提问。

（五）与会医师发言：就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医

师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争论及学术气氛。

记录人应详细地记录每位医师的发言。

（六）主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括

合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。初步估计病程及预后。

主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。

（七）科内疑难讨论会仍不能解决的病例应及时上报医务处，组织全院或

请院外专家会诊。

（八）主持人签名：

记录人签名：

（九）记录日期：年 月 日