腹腔镜下胆囊切除术术前会诊及讨论记录

    科室：肝胆外科      床号：06  住院号：      244213

时间：    2014  年  07 月 24日  3PM  地点：  肝胆外科医师办公室

参加人员：  胥继明副主任医师、沈万川副主任医师、刘志雄主治医师、李思远主治医师、寇志成主治医师 。                                                    

姓名：  吴玉喜      性别：  女   年龄：  69岁          

术前诊断：1.慢性萎缩性胃炎2.食管炎3.胃癌？4.乙型肝炎。                                                             

诊断依据：

1.上腹部隐痛不适20年余，加重伴黑便2月。

2.PE：腹平坦，无胃肠型及蠕动波，上腹部剑突下压痛明显，无反跳痛，全腹软，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

3.胃镜：食管炎、胃角癌？

  病检：萎缩性胃炎，肠化轻度。

4.乙肝三系统：小三阳。

手术适应症（手术指征）：                                                                

    上腹部隐痛不适20年余，加重伴黑便2月。胃镜：食管炎、胃角癌？病检：萎缩性胃炎，肠化轻度。未见明显手术禁忌症。                                                          

拟行手术：  剖腹探查术（胃癌根治术）                                                  

拟行麻醉：   全麻插管                                                 

术前准备：  常规                                                  

术中、术后可能发生的意外：详见手术同意书。                  

防范措施：  预防性措施有严格无菌操作、预防性应用抗生素、彻底止血、仔细解剖、根据探查决定适宜术式。                                               

科室讨论意见：

寇志成主治医师汇报病情：上腹部隐痛不适20年余，加重伴黑便2月，行相关检查，无明显手术禁忌。

沈万川副主任医师：患者吴玉喜，女，69岁，民族:汉，已婚，上腹部隐痛不适20年余，加重伴黑便2月。现术前检查已完备，术前诊断明确，1.慢性萎缩性胃炎2.食管炎3.胃癌？4.乙型肝炎。可行手术治疗，无明显手术禁忌症。可在全麻下行“胃癌根治术”手术。可能出现的意外及并发症有：1、麻醉意外；2、术中、术后出血、渗液；3、隔下感染；4、切口裂开，切

腹腔镜下胆囊切除术术前讨论记录（续页）   门诊号：   

科室：肝胆外科      床号：06 住院号：  244213    

口感染；5、吻合口漏，出血；吻合口狭窄，倾倒综合征；6、诱发隐匿性疾病发生，甚至需要再次手术治疗；7、术后发生多脏器功能障碍甚至衰竭；9根据探查情况决定适宜手术 。

李思远主治医师：上腹部隐痛不适20年余，加重伴黑便2月，伴食欲不振，说明患者胃部病变部位出血。现术前检查已完备。术前诊断明确，1.慢性萎缩性胃炎2.食管炎3.胃癌？4.乙型肝炎。经过在消化内科不适治疗后，患者无贫血症状，可以耐受手术治疗。                                                               

    刘志雄主治医师医师：患者吴玉喜，女，69岁，上腹部隐痛不适20年余，加重伴黑便2月，依病史、查体及术前各项检查患者术前诊断明确，1.慢性萎缩性胃炎2.食管炎3.胃癌？4.乙型肝炎。家属聘请兰大一院普外科专家主刀，此患者无明显手术禁忌症。可以行手术 治疗。                                                           

胥继明副主任医师：患者术前诊断明确，1.慢性萎缩性胃炎2.食管炎3.胃癌？4.乙型肝炎。有手术指征。可以行手术。并发症预防措施有无菌操作、预防性应用抗生素、彻底止血、仔细解剖、根据探查决定适宜手术 。

                                                         

记录者签名：         科主任签名：      记录日期： 20##年 07月23日 15时

第二篇：疑难病例讨论记录模板

x疑难病例讨论记录

时间：

地点： 讨论主持人：x 参加讨论者：x

病人姓名：

床号：

诊断：

病情摘要：

患者，男性，60岁，因“发热1周，皮疹4天，肾性高血压”于6月6日收住入院。患者1月前开始服用嘌呤醇片，。全身遍布皮疹，部分融合，压之褪色，伴咽喉部粘膜糜烂出血。予头孢唑肟针、热毒宁针抗炎对症处理后皮疹加重，考虑皮疹与药物有关。予甲强龙、DXM抗炎免疫治疗。雷夫诺尔湿敷。7月4日患者低热，全身皮肤触痛，四肢肿胀明显。为进一步治疗转入我科。查体：神志清，精神软，四肢躯干融合性瘀斑，背部皮肤松懈样改变，有少量渗出。全身皮肤触痛，四肢肿胀明显，右颈带入临时血透管，局部皮肤新鲜，湿润，左股CVC固定妥，管端血痂残留。

更换敷贴后，左股CVC周围表皮脱落，予纱布包扎。7月4日下午行血液透析治疗，返回后，背部、双肘部、臀部多处表皮脱落。左手心水疱予针筒抽吸。患者全身皮肤触痛明显。

讨论目的：

对大疱松懈性皮炎的护理，特别是导管固定，大片表皮剥脱的处理。 讨论摘要：

×××：该患者属于重症病人，要加强基础护理的同时，做好感染的预防：1、予保护性隔离，最好是单人间。避免与感染性患者接触；2、各项操作严格无菌操作；3、被服、衣裤，包括毛巾均需高压灭菌后使用。病室消毒每日一次。 ×××：临时血透导管及深静脉置管的固定不能使用黏贴性敷贴，可用无菌纱布外加绷带固定，同时做好宣教，防止导管滑脱。

×××：对表皮剥脱处采用暴露疗法，渗液较多时可用NS湿敷。

×××：该患者还需使用气垫床，平卧侧卧交替，防受压，加强肛周、邻周粘膜的保护。

×××：该患者的饮食宜清淡易消化，避免辛辣刺激、坚硬粗糙之物。进食后应漱口，保持口腔清洁，可多食水果等富含维生素食物促进上皮愈合。 小结：

护理重点保护上皮，促进愈合，避免感染。全身皮肤破损处生理盐水清洗，保持局部干燥清洁；使用气垫床，床单消毒，平卧侧卧交替，防受压，加强肛周、邻周粘膜的保护；口腔护理到位，NS漱口，每次饭后易可新含漱。