重庆市医疗保险
定点零售药店申请书
申 请 单 位
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申 请 时 间 年 月 日
·重庆市社会保险局统一印制·
注：表中“经营药品品种情况”栏， “医保处方药品种数”是指《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）所列的处方药品种数，“医保非处方药品种数” 是指《药品目录》所列的非处方药品种数。“自费”是指除《药品目录》外的药品品种数，不包括保健品、滋补品等。
第二篇：医保定点资格证申请书
甘肃省城镇职工基本医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位： 申请时间：
甘肃省人力资源和社会保障厅统一印制
填 写 说 明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障行政部门负责填写。
四、零售药店向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：
1、药品经营企业许可证、合格证和营业执照的副本、税务登记证、企业法人代表确认文件及身份证等原件及复印件，复印件必须加盖本单位红色印章；
2、执业药师或药师以上药学技术人员的职称证明及在岗确认证明材料；
3、药品经营品种清单及上一年度的会计报表；
4、药品监督管理部门的年检记录和上一年度药品检验情况报告书；价格主管部门监督检查合格的证明材料；
5、营业、仓储、办公用房的房产证明或租赁合同，对照GSP企业自查报告或GSP审定、认证文件，医疗保险管理人员名单及简历；
6、药店内部管理信息系统网络建设情况。
