南宁市城镇基本医疗保险
定点零售药店资格认定申请表
申请单位（盖章）：
申请时间：
南宁市人力资源和社会保障局印制
填 写 说 明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、最后一栏由人力资源和社会保障局负责填写。
四、提交申请表时，需提供以下有效的证明材料（一式两份）:
（一）南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店资格申请表；
（三）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》、《税务登记证》、《组织机构代码证》和法定代表人或负责人的身份证复印件，以及《医疗器械经营企业许可证》；
（四）药师以上专业技术人员的职称证明材料或执业资格的有效证明材料，营业人员、计算机技术人员参加其从事专业培训合格的证明材料；
（五）按照国家、自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录分类、编号排列所经营的药品品种、价格、产地、商品名清单及上一年度业务收支情况；
（六）食品药品、物价监督管理部门监督检查合格的证明材料；
（七）零售药店药品质量管理制度和内部管理制度，执行城镇基本医疗保险管理制度相关的管理、工作制度的材料；
（八）按时足额缴纳社会保险费的证明材料；
（九）药店依法与聘用的从业人员签订的劳动合同或聘用合同；
（十）零售药店营业场所产权证或租赁合同等相关资料原件及复印件；
（十一）零售药店地址平面图（标明清楚所在区域周边路段名称、标志性建筑物名称及临近的定点零售药店名称），本零售药店经营场所内部布局摆设示意图（用A4纸制作）；
（十二）社会保险行政部门依照法律、法规规定的其他材料。
（十三）负责报送申请定点零售药店资格的人员，需提供所在公司的委托书或介绍信及本人身份证复印件；
（十四）属加盟药店的，需提交所加盟公司同意申请办理定点零售药店的意见；
以上属证件类的验证件原件，交复印件。
关于申请南宁市城镇基本医疗保险
定点零售药店资格认定的请示
（示范文本）
南宁市人力资源和社会保障局：
我药店始建于XXXX年XX月，属于XX（全民、股份制、私营）所有制药店，位于南宁市XX路XX号，药店建筑面积XX平方米，药店工作人员XX人，其中药学专业技术人员X人、药店营业人员XX人、其他人员X人。我药店严格按照《药品管理法》及其相关法律法规进行经营管理，药店的经营范围以《药品经营许可证》核准的经营范围为准，药品品种齐全，设有药师负责处方审核和指导群众购药，上一年度药店经营收入XX万元，支出XX万元。我药店的基本条件符合南宁市基本医疗保险定点零售药店的规定，为方便基本医疗保险参保人员就近购药，现特向你局申请南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店资格认定。
联系人：XXX 联系电话：XXXXXXX 手机;XXXXXXXXXXXXX
药店名称: XXXXXXX
XXXX年XX月XX日
零售药店员工基本信息情况表
单位名称（盖章）
第二篇：开办零售药店筹建申请表2
开办零售药店筹建申请表
