长春市城镇职工基本医疗保险

定点零售药店申请书

申请单位

                                       

申请时间  

长春市人力资源和社会保障局统一印制

定点零售药店应具备的条件

1、依法取得《药品经营许可证》、《营业执照》和《药品经营质量管理规范认证证书》。  

2、严格按照《药品经营许可证》、《营业执照》等规定的范围经营，并遵守《中华人民共和国药品管理法》的规定，有健全的药品质量保证制度、措施和严格规范的药品进货渠道，能确保提供的药品安全、有效。

3、严格执行国家、省、市规定的价格和计量政策，经相关部门监督检查合格。

4、具有20万元以上注册资金。

5、营业场所设置在城区的，经营区域面积不得小于150平方米，营业场所设置在城区外的，经营区域面积不得小于100平方米。

6、与其他定点零售药店的间距不得少于100米。

7、在营业场所内，对由医疗保险基金支付的经营项目须有明显的提示标记。

8、经营的药品种类应达到3000种以上。

9、具备24小时服务的能力，确保及时提供足够的医疗保险范围内的药品。

10、配备与经营范围相适应的具有药师（含中药师）以上技术职称或执业资格的药学技术人员。

11、配备的具有药师（含中药师）以上技术职称的药学技术人员，须持有专业技术职称证书、驻店药师上岗资格证；配备的具有执业资格的药学技术人员，须持有执业药师资格证书、执业药师注册证；配备的营业员须持有职业资格证书、药品经营企业从业人员上岗资格证。上述人员应在职在岗，不得在其他单位兼职。

12、营业员须掌握医疗保险政策，熟悉所售药品的特点、规格及有关规定，正确介绍药品的特点、用途、禁忌及注意事项等，防止差错事故。

13、严格执行职工基本医疗保险有关政策规定，制订与医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和微机等设备。

14、建立健全购、销、存方面的管理制度。

15、建立健全配药责任制。

16、按规定为所有员工缴纳城镇职工基本医疗保险。

医疗保险定点零售药店资格申请程序

一、市人力资源和社会保障行政主管部门根据参保职工人数、定点零售药店数量、医疗保险网络系统容量和城市发展状况，确定拟新增定点零售药店的区域、数量和受理申报时间等事宜，并向社会发布通知。

二、愿意承担基本医疗保险定点服务的零售药店，在市人力资源和社会保障行政部门发布通知后7日内，根据通知发布内容，向市人力资源和社会保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：

1、药品经营企业《药品经营许可证》、《营业执照》副本和《药品经营质量管理规范认证证书》的原件和复印件，企业法定代表人或负责人的身份证复印件，单位银行账户信息证明材料；

2、药师以上药学技术人员的职称证书原件及复印件；

3、药品销售人员的职业技能资格证书原件及复印件；

4、药店从业人员的劳动合同和参加城镇职工基本医疗保险证明；

5、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；

6、营业用房产权或使用权证明材料及复印件；

7、市人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。

第二篇：潍坊市定点药店变更申请表

编号：        

潍坊市城镇基本医疗保险

定点零售药店变更申请表

申请单位：                                          

申请日期：                                           

潍坊市人力资源和社会保障局统一印制

填 写 说 明

一、本表用钢笔或签字笔填写，要求字迹工整清楚，内容客观真实。

1、封面填写：“ 申请单位”：变更名称的，填写变更前的单位名称，未变更名称的，填写现单位名称；“申请日期”：填写格式为：“××年××月××日”如20##年6月25日；

2、表格填写：“药店名称”一栏：变更名称的，填写变更前的单位名称，未变更名称的，填写现单位名称；“变更项目”一栏中应按药店实际变更内容选择以下项目填写：名称、地址、法人代表等；申请时间填写格式为“××年××月××日”如20##年6月25日；“申请变更内容”栏应具体填写，如：企业名称由××××变更为××××，注册地址由××××变更为××××，法人由×××变更为×××等，单位公章应加盖现单位公章；“县市区人力资源和社会保障行政部门初审意见”栏应填写具体意见，如：“经材料审核、实地查看，变更后符合定点条件，同意变更等”。

二、定点零售药店变更需提交以下材料：

1、《潍坊市城镇基本医疗保险定点零售药店变更申请表》一式四份；

2、《潍坊市城镇基本医疗保险定点零售药店资格证书》；

3、药监部门核准变更的变更材料；

4.《药品经营许可证》正本复印件、副本原件各一份；

5、药品经营质量管理规范认证（GSP）证书正本复印件、副本原件各一份；

6、《营业执照》正本复印件、副本原件各一份；

7、《税务登记证》正本复印件、副本原件各一份；

8、《企业组织机构代码证书》正本复印件、副本原件各一份；

9、经营范围含医疗器械的，提供《医疗器械经营许可证》正本复印件、副本原件各一份；

10、参加社会保险的有效证明：社会保险登记证书原件（应附参保人员名单）、复印件各一份或本单位参保人员的参保缴费凭证原件及复印件；

11、与职员签订的劳动合同及职员花名册（出示合同原件），员工身份证复印件，药士以上技术人员的职称证明材料；

12、人力资源和社会保障行政部门根据具体情况要求提供的其他材料。

三、申报单位以A4纸张标准，将上述提交材料复印件按顺序附于变更申请表之后，并装订成册。