城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由劳动保障行政部门负责填写。四、零售药店向劳动保障行政部门的提交本申请书时，要附加以下材料：
1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本；2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；5、劳动保障行政部门规定的其他材料。
第二篇：劳动和社会保障局：城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书
城镇职工基本医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位：
申请时间： 年 月 日
河南省医疗保险制度改革办公室统一印制
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填 写 说 明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。
四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，需附加以下材料：
1药品经营企业许可证、合格证、营业执照副本；
2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；
3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；
4、药品监督管理和物价部门监督检查合格证明材料；
5、劳动保障行政部门规定的其他材料。
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